Psicosis, delirio y cura en la clínica psicoanalítica. Conferencia pronunciada en Monterrey en la UANL por Julio Ortega B. el 19 de noviembre de 2009.

Afirma Roger Bastide (1969), que la locura no es un hecho sino un problema. El problema en cuestión que se presenta sería el del sin-sentido; la extranjería de las manifestaciones que acompañan a la psicosis y su falta de relación con el contexto cotidiano, sus diversas formas de atentar en contra del mundo biológico y social, consistirían en la materia que definiría, fenoménicamente hablando, a la locura. Éste el punto de vista del psicosociólogo, apegado a una lógica fenomenológica que en búsqueda de la objetividad se queda en el acontecimiento y no se interioriza en la estructura. No lo digo como una crítica lapidaria. Según Lévi – Strauss es precisamente lo más difícil de hacer en una disciplina y no siempre es posible hacerlo al mismo tiempo.

Para la mirada del psicoanalista, la información llamada objetiva no puede ser sino una añaganza total, una mentira mejor contada, a veces, que otras. Tengamos en cuenta de que para el psicoanálisis, la esencia de la composición humana es la subjetividad, y que esta premisa obliga a poner en duda, hoy en día, el primado de un principio de realidad que serviría de brújula a toda situación.

Por supuesto, esto introduce en la discusión, el viejo cuestionamiento a nuestra disciplina y resurge la pregunta de si puede ser considerada ciencia, o si es una técnica a mitad entre la magia y el arte, y por tanto, ideologizada al punto de no poder ser tomada en serio.

Sin embargo, no sería exótico que, al menos en parte, esta situación se jugase en el proceso analítico. Levi-Strauss (1949), es muy explícito en este punto y al comentar la interacción entre paciente y analista nos revela las enormes semejanzas entre la actividad del chamán y la del psicoanalista, resaltando la eficacia simbólica jugada en ambos casos.

Por otra parte, no sería tampoco extraño encontrar una cierta ideología, incluso filosofía en la obra de Freud. Se conocen bien algunos de los trabajos de Assoun que tratan de rastrear los antecedentes filosóficos del creador del psicoanálisis y hacer que éstos den cuenta de su obra; tarea ingeniosa y destinada al fracaso debido a la naturaleza revolucionaria del conjunto de su descubrimiento. Sin embargo, puede bien concedérsele a este autor, que efectivamente, la obra freudiana es un trazo conceptual con antecedentes, como otras disciplinas, contendría así implícita, una cierta manera de pensar ligada a su época que debe mucho al pensamiento de Hegel y de Darwin, y a la mitología científica que también anima dichas ideas: evolucionismo, racionalidad,

Tomemos por caso, a la psiquiatría surgida después del Siglo de las Luces. Desde el comienzo habría tratado de dar un sentido a los fenómenos de la insanía mental, ligándolos a una teoría basada en preceptos científicos. Sin embargo, en este terreno pisaría la ciencia una superficie especialmente movediza y desde los primeros representantes de la medicina hasta los últimos, se hallarían vinculados siempre por fuerza a una determinada ética, y por supuesto, filosofía.

Prueba de ello es que su discurso, se constituirá desde el comienzo - como lo atestiguan los títulos de las primeras obras psiquiátricas - como una rama de la filosofía, tratando de dar cuenta de las relaciones del hombre con la sociedad y con el mundo, los títulos de algunas de esos escritos son más que significativos: La philosophie de la folie (Daquin, 1791), La psycologie morbide dans ses rapports avec la philosophie de l*histoire (Moreau de Tours, 1859), L* aliéné devant la philosophie, la morale et la societé (Lemoine, 1865), Traité médico-philosophique sur la alienation mentale (Pinel, 1809)

Se sabe también, que muchos médicos consagrados al estudio de la locura, aparecen sin ninguna simulación adscriptos a distintas escuelas filosóficas —positivismo, furierismo, eclecticismo— , llegando incluso a desembocar en propuestas de revolución social como único medio para resolver dicha problemática —planteos de esta naturaleza son el antecedente de posiciones consideradas como novísimas en nuestra época. Arena sin memoria, que acepta las ideas de David Cooper, Bassaglia y Laing como originales— afirmándose así que es la sociedad la que sufre de insanía mental.

En el curso de Michel Foucault dictado en el Colegio de Francia entre 1973 y 1974, cita a Françoise Fodéré (1764 – 1835) que imagina que esos hospicios deben construirse en lugares remotos y difícilmente accesibles, a los que el recién llegado bajara se introdujese por medio de máquinas que atravesaran lugares novedosos y sorprendentes dónde los ministros oficiantes usasen vestimenta particular dónde reine el orden, la Ley y el poder. Compara dichos lugares con el castillo de Las 120 jornadas de de Sade, dónde a diferencia de éste, las jornadas no tienen término para los supliciados tal y cómo en el número del 8 de noviembre de 2009 de la revista Proceso, se consigna que acontece para los 334 usuarios recluidos en el Centro de Asistencia e Integración Social Cuemanco del Distrito Federal.

En el informe presentado al ministro del Interior en 1818, Pinel afirma, que en la tarea de cuidar locos, es conveniente:

Un hermoso físico, es decir, un físico noble y varonil, es acaso, en general, una de las primeras condiciones para tener éxito en nuestra profesión; es indispensable, sobre todo, frente a los locos, para imponérseles. Cabellos castaños o encanecidos por la edad, ojos vivaces, un continente orgulloso, miembros y pecho demostrativos de fuerza y salud, rasgos destacados, una voz fuerte y expresiva: tales son las formas que en general surten efecto sobre los individuos que se creen por encima de todos los demás.

La psiquiatría, nacida a finales del siglo XVIII o a principios del siglo XIX, tratará en un segundo momento de conciliar la aparente falta de lógica del proceso de la enfermedad mental, con la teoría evolucionista del progreso. Se aleja de esta manera, del camino abierto por Berkeley (Ursom 1982) que se enfocaría a crear una psicología sensualista y subjetiva. Según la tesis de Morel (1857) ( Bastide Op. Cit.), la locura es un fenómeno de regresión hacia formas inferiores de organización física y mental y esa regresión obedece a una intoxicación del sistema nervioso. No se trata ya del problema de un alma enferma o poseída, tampoco el de la pérdida de la razón, sino el decaimiento de una sustancia corporal. Factores como el paludismo o la parasitosis - más tarde la sífilis -, la apresurada vida de la civilización y los efectos de la industrialización (hoy se dice: la agitada vida moderna), serán identificados como causas etiológicas que otorgan significado a la locura, afirmándose que atacan el sistema nervioso central, produciendo degeneración o regresión.

Paradójicamente, la hipótesis de la regresión (no olvidemos que la teoría del progreso que anima ésta tiene mucho de espíritu romántico), no sólo exalta la pérdida de la razón sino hace hasta lo que pudiera considerarse un elogio, una exaltación de las pasiones implícitas en ciertos tipos de locura. La tesis de Esquirol Sobre las pasiones presentada en 1805 hace una crítica a los tratamientos de metafísicos y moralistas que sólo se han llenado de especulaciones:

Los unos y los otros han perdido de vista el verdadero punto de partida; han descuidado el hombre físico y se han lanzado a vanas teorías. Por otro lado, ¡Cuántos trabajos sobre la anatomía del cerebro, sin otro fruto que una descripción más exacta de este órgano, y la desesperante certeza de no poder asignar jamás a sus partes usos de lo que poder sacar conocimientos aplicables al libre ejercicio de las facultades del entendimiento, o a sus desórdenes!

Pinel su maestro, encontrará en las pasiones el origen de la alienación mental. Bouchez hará culminar la neurología en una moral social basada en un espiritualismo cristiano. Esquirol duda finalmente, en atribuir finalmente la enfermedad a las alteraciones del sistema cerebral y curable por medios físicos, tal y cómo ya se mostraba el asunto en el cuadro del Bosco La extracción de la piedra de la locura (circa 1475), o un acercamiento más espiritual que no convierta en máquina al hombre cómo parecería haberlo concebido Descartes. No hemos avanzado tanto desde ese titubeo en la psicología o la psiquiatría y curiosamente en el tratamiento de la locura, los psicólogos se apartan, cediendo el camino a los psiquiatras, concediendo que la enfermedad mental es un hecho biológico que será mejor estudiado y domado por el médico. La depresión − lo escupen las voces de los especialistas en la radio y la televisión − es una enfermedad, producto de un desbalance bioquímico del cerebro. La falta de oportunidades de empleo, de realización personal, el extremo celo de los padres sobre los hijos o su desinterés total de ellos, el miedo que nos causa la violencia creciente en nuestro país, y el individualismo egoísta de nuestra sociedad, son sólo eventualidades sin importancia.

Sin embargo, el poder psiquiátrico − lo ha mostrado Michel Foucault − se presenta como una práctica en la cual la verdad no se pone en juego, más bien, se trata de articular un poder disciplinario a través de un dispositivo aplicado. No se trata de curar al enfermo, sino de controlarlo, aislarlo y hacerlo dócil a un régimen dietético en el sentido más amplio, se le restringe para probar de la vida a su manera. Se le normaliza en lo que es factible, porque siempre seguirá siendo una fuerza rebelde, o se le aparta de la sociedad para no volverlo a dejar entrar.

Audiffred, discípulo de Comte, ve en el individualismo, característico de los períodos de crisis (opuestos a los orgánicos, dónde impera la paz social y la salud mental) la última causa de los desórdenes mentales. También, insistirá en que la subjetividad, la diferencia — ¿Y su contraparte la locura?—, deberá ser eliminada según los preceptos del espíritu positivo:

(...) la felicidad resulta sobretodo de una inteligente actividad, debe, pues, depender principalmente de la afinidad de los instintos afines, por más que nuestra organización no les conceda una fuerza preponderante; puesto que los sentimientos benévolos son los únicos que pueden desarrollarse libremente en un estado social (...)

Ahora bien, entre esa época, que llamaremos período inicial etiológico y la nuestra se puede distinguir una etapa intermedia. Se trata de un período nosológico, con una fuerte inspiración en las ciencias naturales y concretamente en la biología. La preocupación central ya no es tanto el filosofar acerca del origen, sino describir y clasificar enfermedades mentales con el mismo criterio que el botánico o el zoólogo, se trata de un esfuerzo del que Buffon de seguro se sentiría satisfecho. Se ha terminado con la búsqueda de un significado para la locura; en adelante, la estrategia de definición operará por el acento en el negativo de la norma. La taxonomía establecida, permite la instrumentación de estrategias de rechazo social que segregan a los alienados del resto de la población en hospitales. El paso es paulatino, y, como también demuestra Foucault por razones que detalla en su formidable estudio bien conocido Historia de la locura en la época clásica (1964), la enfermedad mental viene a ocupar un lugar dejado por la lepra ante el advenimiento de un acercamiento higiénico médico moderno.

Puede considerarse a Kraepelein el más célebre representante de cierto período intermedio. Discípulo de Wundt, asistente de Flechsig y admirador de Bismark formó la escuela organicista y neuropatológica alemana del siglo XIX cuyo espíritu formalista correspondía a un carácter lógico y riguroso. Lo esencial de su obra se halla contenido en las ocho ediciones del Tratado de psiquiatría que fueron apareciendo de 1883 a 1915 y en el cual, separándose de los criterios esencialmente sintomáticos de sus predecesores, propuso clasificaciones sucesivas y sin cesar completadas de las enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal.

A Kraepelin debemos el concepto de demencia precoz, al que confirió unidad y extensión particulares al agrupar tres tipos clínicos principales, la catatonia, aislada entre 1863 y 1874 por Kahlbaum; la hebefrenia, descrita por Hecker en 1871, y una forma delirante, a la que calificó de paranoide. Esta entidad nueva, muy claramente definida desde la sexta edición del Tratado (1899), tuvo rápidamente amplísimo éxito en el mundo psiquiátrico y preparó el camino para la esquizofrenia de Bleuler. La noción de delirio paranoide lo condujo, así pues, a limitar definitivamente el vasto concepto de paranoia a un sistema delirante restringida "durable e imposible de romper, que se instaura con conservación completa de la claridad y el orden en el pensamiento, en la voluntad y la acción".

Fue también él quien dio carta de ciudadanía a la psicosis maniaco-depresiva hasta entonces fragmentada en cierto número de formas clínicas independientes, pero en ningún momento se preocupó por las hipótesis psicopatológicas y se contentó con consideraciones descriptivas y clasificatorias, pensando que estas afecciones eran psicosis de causa "endógena", cuyo origen debía buscarse en la organización interna predisponente de la personalidad.

La marca de diferencia entre este período y el actual se debe al nacimiento del psicoanálisis y a las repercusiones de este discurso en el campo de la clínica. Uno de los aspectos fundamentales de esta nueva aproximación a la locura es la consideración de que no existen enfermedades mentales en los términos descriptivos inútiles del manual DSM IV que se acercan más a la botánica que a la comprensión del hombre, sino posiciones subjetivas vinculadas a mecanismos de relación con el Otro. También, debemos al genio de Freud (Tres ensayos para una teoría sexual, 1905) el descartar el término: degeneración, tan en boga en su época en función de una penetración de los mecanismos subjetivos que conforman las llamadas patologías.

Con el psicoanálisis se descarta, por fortuna, el determinismo biológico hereditario del siglo XIX y se señala el pasaje a nuestra actualidad. Sin duda, han quedado restos de cada una de las etapas anteriores y se puede incluso observar en ciertos sectores de la Psiquiatría una vuelta a modelos biologicistas. Por lo que hace a la Psicología, el fenómeno de la locura es hoy en día abordado desde modelos conductuales, comunicativos, lógicos y discursos antipsiquiátricos que no interesan al presente trabajo.

Si nos importa hacer notar, que la nosología psiquiátrica, fue enfrentada por Freud desde sus primeros abordajes de la locura. La clasificación de acuerdo a síndromes y síntomas, las recomendaciones morales y las terapias constrictivas o de simple contención, no llenaron sus expectativas de tratamiento hacia sus enfermos. La etiología pareció ser siempre la marca que significó la intención en su obra desde los primeros momentos. Parecía importarle más, el encontrar un mecanismo específico por el cual se crea una vivencia delirante. En su escrito intitulado La Neuropsicosis de Defensa (Freud 1894), leemos por ejemplo:

La defensa contra la representación intolerable tenía efecto por medio de la disociación de su afecto concomitante. La representación permanecía en la consciencia, si bien aislada y debilitada. Pero hay aún otra forma de la defensa mucho más enérgica y eficaz, consistente en que el yo rechaza la representación intolerable conjuntamente con su afecto y se conduce como si la representación no hubiese jamás llegado a él. En el momento en que esto queda conseguido sucumbe el sujeto a una psicosis que hemos de calificar de locura alucinatoria.

Destaca de manera por demás curiosa en este párrafo, que sea precisamente el Yo el agente de la locura, cualquier semejanza con las posteriores concepciones lacanianas, no debe tomarse como producto del simple azar. También es importante en estas líneas, la concepción de que en la locura existe una falta de inscripción de algo esencial, rechazado.

Por otro lado, el antagonismo: esquizofrenia - paranoia, síntesis de una contraposición: desorganización vs. delirio estructurado, tan cara a la psiquiatría alemana, no aparece como esencial al vienés. En la correspondencia de Freud - Fliess, germen de toda concepción psicoanalítica posterior, vemos incluso emerger un concepto más amplio que el de paranoia, retomado de la psiquiatría clásica alemana: dementia precoz.

Lacan por su parte, en el seminario de Las Psicosis (1955-56), cuestiona la denominación de esquizofrenia, de hecho, el término no forma parte del vocabulario lacaniano. Más aún, la mención al término es con motivo de hablar del "dicho esquizofrénico", manierismo común en Lacan que apunta al sarcasmo. Para los lectores no familiarizados con el estilo de este autor es conveniente aclarar que usualmente cuando antepone a categorías y términos establecidos expresiones como: "el supuesto", "el dicho", en realidad pone en suspenso la validez de la expresión a la que se refiere.

Pero, volvamos un poco atrás. El término paranoia tiene un uso muy circunscripto en Kraepelin (Kraepelin 1899), y ocupa un lugar de disimetría con respecto al de esquizofrenia. Podemos ubicar el nacimiento del término paranoia al inicio del siglo XIX. Lo debemos a Griesinger y data de 1845. Es el nombre de una afección llamada primitiva y que como tal no depende de una enfermedad anterior. De ahí será retomado por Kalbaum en 1863 y en un marco de referencia kantiano, en el cual se distinguen, aquellas perturbaciones que involucran a los afectos, de otras que implican los quehaceres del entendimiento y el juicio (Miller 1982 Loc. Cit.). La paranoia en esta división, se encontrará como una afección de estas dos últimas funciones.

Posteriormente, comienzan a multiplicarse las indicaciones sobre las formas secundarias de la paranoia; se hablará de paranoia aguda y la clínica francesa la bautizará con el término de bouffée delirante. Kraepelin en su tratado de 1899 distinguirá de entre los procesos de degradación psíquica: la demencia precoz, la catatonia y las demencias paranoides. A partir de la cuarta edición habrá una rectificación y el término dementia precoz, será la síntesis global de un debilitamiento intelectual general, progresivo e irreversible. Doce años después - 1911 -, Bleuler se refiere a esta enfermedad con el término de esquizofrenia.

Así pues, la definición del término dementia precoz en un período de aproximadamente 15 años, quedará desplazado por el concepto de esquizofrenia. Miller (1982), ha opinado que se trata de una reformulación, en el que la influencia del psicoanálisis, es el estímulo que hará surgir una corriente de respuesta opositora que finalmente se impone. El hecho no nos extrañaría en absoluto, la historia podría ser similar a la del establecimiento del término autismo, que habría devenido de autoerotismo. En este último caso, la nueva denominación evade las consecuencias teóricas y clínicas del asunto .

El debate entre los términos paranoia, esquizofrenia y dementia precoz no se cierra, sin embargo, tan fácilmente. La amplia discusión de esos términos, es una polémica de fondo que será el inicio de un reposicionamiento respecto a la locura. La esquizofrenia bleuleriana impuesta ya totalmente después de la 2ª Guerra Mundial se generaliza - no por azar - con la diáspora freudiana. Sin embargo, los franceses conservaran la división entre la dementia precoz y la esquizofrenia. El mismísimo jefe de Lacan en el internado, su maestro Claude, conservaba la idea de que la primera era una denominación más general y llamaba a las esquizofrenias: esquizoidías. Las aproximaciones de terapéutica psiquiátrica ligadas a estos fenómenos tomaron con el tiempo diversas formas, se intentaron los choques eléctricos, soluciones extremas como la lobotomía y recientemente, merced a una nueva generación de neurolépticos, se ha reducido el delirio y las manifestaciones de depresión y suicidio. Desgraciadamente, es común encontrar entre el mundo médico, cierta certeza de que estos padecimientos son irremisibles en la mayoría de los casos y que lo único que habría de esperarse del tratamiento es, un control no siempre eficaz.

Cabe preguntarse, si Freud consideró posible de tratamiento psicoanalítico a las psicosis. La respuesta es negativa en principio, aunque a esta contestación agregó que no en el estado que él dejaba la teoría. Otras preguntas asociadas a esta inquietud serían: ¿cuáles son los criterios que le han llevado a sostener semejante punto de vista?, y ¿ en qué estado dejó la cuestión de la Locura con L mayúscula? Es importante en este sentido, analizar la práctica clínica de Freud. Su deuda con el asociacionismo inglés es innegable. El método de asociación libre, única regla forzosa del análisis, parte del supuesto lógico de que a través de la serie de palabras hiladas como discurso en el trabajo de diván, irán poco a poco surgiendo las representaciones reprimidas por el Yo y contrarias a sus mandatos. Es así como el analizante, irá encontrando paulatinamente la forma de relacionarse con la parte oculta de su ser, con su deseo. El propósito de la terapia psicoanalítica sería: revelar al enfermo neurótico sus tendencias reprimidas inconscientes, y descubrir con este fin las resistencias que en él se oponen a la ampliación de su conocimiento de sí mismo, finalidad que se alcanza a través del mencionado trabajo asociativo.

Sin embargo, la psicosis, planteará a la teoría y práctica del psicoanálisis problemas de no tan fácil respuesta. ¿Qué pasa en el caso de estos enfermos en los que se puede reconocer una pérdida de nexos asociativos - caso de la catatonia y ciertos tipos de esquiquizoidias - y un no renunciamiento al goce del delirio? Agreguemos una consideración segunda, si la libido está dirigida específicamente al Yo y no hay posibilidad de catexis con objetos externos, entonces la consecuencia clínica es la imposibilidad de establecer una transferencia, condición indispensable para la terapia analítica.

Desde sus primeros escritos, Freud captó en forma la dificultad de algunos de estos problemas. Así encontramos una nota en la Neuropsicosis de Defensa (1894) que nos dice: "(...) el contenido de una tal psicosis alucinatoria consiste precisamente en la acentuación de la representación, amenazada por el motivo de la enfermedad. Puede, por tanto, decirse que el yo ha rechazado la representación intolerable por medio de la huida a la psicosis."

Más tarde, en su correspondencia con su alter-ego al hacer un recuento de sus investigaciones - hoy en día indispensable para conocer las bases que dan lugar al nacimiento del psicoanálisis - , leemos:

Manuscrito H (1895). Paranoia.

La idea delirante se encuentra situada en psiquiatría junto a las ideas obsesivas, como trastorno puramente intelectual, y la paranoia se encuentra junto a la insanía obsesiva, en su calidad de psicosis intelectual. Si las ideas obsesivas pueden ser reducidas a trastornos afectivos y su fuerza atribuida a un conflicto, entonces idéntica concepción ha de ser aplicable también a las ideas delirantes, las que serán asimismo consecuencias de trastornos afectivos que deben su fuerza a un proceso psicológico. Los psiquiatras suelen sustentar la opinión contraria, mientras que el profano se inclina a atribuir la locura a vivencias psíquicas trastornantes. «Quien no pierde la razón por ciertas cosas, ninguna razón tiene que perder».

En sus publicaciones formales de la primera época, también destaca el escrito Nuevas observaciones sobre la psiconeurosis de defensa (1897), dónde el inciso C) Análisis de un caso de Paranoia crónica, revela una hipótesis:

Desde hace mucho tiempo vengo sospechando que también la paranoia -o algún grupo de casos pertenecientes a la paranoia- es una neurosis de defensa, surgiendo, como la histeria y las representaciones obsesivas, de la represión de recuerdos penosos, y siendo determinada la forma de sus síntomas por el contenido de lo reprimido. Peculiar a la paranoia sería un mecanismo especial de la represión, como lo es la represión en la histeria por el proceso de la conversión en inervación somática, y en la neurosis obsesiva la sustitución (el desplazamiento a lo largo de ciertas categorías asociativas).

Nuevamente al examinar la correspondencia a su amigo, encontramos en una referencia al mecanismo de la psicosis que consideramos de importancia:

Viena, 22-12-97.

¿Has visto alguna vez un diario extranjero que haya pasado la censura rusa en la frontera? Palabras, cláusulas y párrafos enteros están tachados de negro, al punto que lo que resta es incomprensible. Tal censura rusa ocurre también en las psicosis, dándonos los delirios, carentes en apariencia de todo sentido.

De estas letras, elegimos saltar a una nota relevante contenida en la obra Interpretación de los Sueños (1900), síntesis de una práctica que ya puede calificarse de analítica:

Inciso: C) La realización de deseos. Subinciso: h) Relaciones entre el sueño y las enfermedades mentales.

Aquellos que hablan de las relaciones del sueño con las perturbaciones mentales pueden referirse a tres cosas: 1ª A relaciones etiológicas y clínicas, cuando un sueño representa o inicia un estado psicótico o queda como residuo del mismo; 2ª A las transformaciones que la vida onírica sufre en los casos de enfermedad mental; y 3ª A relaciones internas entre el sueño y la psicosis; esto es, a analogías reveladoras de una afinidad esencial. Estas diversas relaciones entre ambas series de fenómenos han constituido en épocas anteriores de la Medicina -y vuelven a constituirlo actualmente- un tema favorito de los autores médicos,

En el historial de un caso de histeria, más conocido como el Caso Dora 1900 (1905), nos hará un comentario curioso al respecto de la psicosis y una forma particular de manifestación de dicha entidad, que demuestra una sensibilidad clínica notable:

No llegué a conocer a su madre, pero de los informes que sobre ella hubieron de proporcionarme el padre y la hija, hube de deducir que se trataba de una mujer poco ilustrada y, sobre todo, poco inteligente, que al enfermar su marido, había concentrado todos sus intereses en el gobierno del hogar, ofreciendo una imagen completa de aquello que podemos calificar de «psicosis del ama de casa». Falta de toda comprensión para los intereses espirituales de sus hijos, se pasaba el día velando por la limpieza de las habitaciones, los muebles y los utensilios, con una exageración tal, que hacía casi imposible servirse de ellos. Este estado, del cual encontramos con bastante frecuencia claros indicios en mujeres normales, se aproxima a ciertas formas de la obsesión patológica de limpieza.

En otro momento de su obra, encontramos el escrito Sobre Psicoterapia 1904 [1905], del que extraemos el párrafo:

Las psicosis y los estados de confusión mental y de melancolía profunda (pudiéramos decir tóxica) contraindican así la aplicación del psicoanálisis, por lo menos tal y como hoy se practica. De todos modos, no creo imposible que una vez adecuadamente modificado el método analítico quede superada esta contraindicación y pueda crear una psicoterapia de las psicosis.

Y en el Caso Schreber 1910 (1911), referencia obligada para entender el mundo delirante del psicótico:

(...) el paranoico vuelve, en efecto, a construirlo, no precisamente con mayor magnificencia, pero al menos en forma que pueda volver a vivir en él. Lo reconstruye con la labor de su delirio. El delirio, en el cual vemos el producto de la enfermedad, es en realidad la tentativa de curación, la reconstrucción. Ésta es conseguida mejor o peor después de la catástrofe, pero nunca completamente

Siguiendo un cierto orden cronológico de referencias - no exhaustivo - encontramos ese ejemplar tratado sobre el Padre que conocemos como Tótem y tabú 1912 (1913), en el que afirma:

El estado conocido con el nombre de enamoramiento, tan interesante desde el punto de vista psicológico y que constituye como el prototipo normal de la psicosis, corresponde al grado más elevado de tales emanaciones con relación al nivel del amor a sí mismo.

Proposición que se comprende mejor, si lo ponemos en el contexto de las observaciones hechas en la Introducción al Narcisismo (1914), donde al exponer los tipos de elección de objeto, nos mencionaba que éstos se hallaban determinados conforme a dos clases:

1º. Conforme al tipo narcisista:

a. Lo que uno es (a sí mismo).

b. Lo que uno fue.

c. Lo que uno quisiera ser.

d. A la persona que fue una parte de uno mismo.

2º. Conforme al tipo de apoyo (o anaclítico):

a. A la mujer nutriz.

Constatándose así, en otras palabras, que el narcisismo es la base fundamental de la conducta humana. Es aquí mismo, donde al ocuparse del problema de la parafrenia elige la solución de afirmar que la libido se ha retraído sobre el Yo, siendo incapaz de ser puesta en objetos. Respuesta teórica que ya había ensayado en el Caso Schreber (1911) y que tiene el grandísimo inconveniente de valerse del uso metafórico de una topología de esfera. La cuestión se complica pues en ese escrito fundamental que es Duelo y Melancolia (1915) [1917], se ve obligado a volver sobre sus reflexiones y ocuparse de preguntas íntimamente relacionadas con la pérdida del juicio ante la desilusión amorosa. Leemos:

(...)¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio, podemos describirla en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandone todas sus relaciones con el mismo. Contra esta demanda surge una resistencia naturalísima, pues sabemos que el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, aun cuando les haya encontrado ya una sustitución. Esta resistencia puede ser tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.

Más tarde (en los que se han definido como los dos escritos fundamentales de Freud sobre el tema), encontramos diferenciaciones entre Neurosis y Psicosis 1923 [1924]:

(...) llegamos a una fórmula sencilla, que integra quizá la diferencia genética más importante entre la neurosis y la psicosis: la neurosis sería el resultado de un conflicto entre el «yo» y su «Ello», y, en cambio, la psicosis, el desenlace análogo de tal perturbación de las relaciones entre el «yo» y el mundo exterior.

También un poco más adelante en el mismo escrito:

(…) la demencia aguda alucinatoria forma quizá la más extrema e impresionante de las psicosis; la percepción del mundo exterior cesa por completo o permanece totalmente ineficaz.

Y en La pérdida de la realidad en la Neurosis y la Psicosis (1924):

Ya en un trabajo reciente expusimos como uno de los caracteres diferenciales entre la neurosis y la psicosis el hecho de que en la primera reprime el yo, obediente a las exigencias de la realidad, una parte del Ello (de la vida instintiva), mientras que en la psicosis del mismo yo, dependiente ahora del Ello, se retrae de una parte de la realidad. Así, pues, en la neurosis dominaría el influjo de la realidad y en la psicosis el del Ello. La pérdida de realidad sería un fenómeno característico de la psicosis y ajeno, en cambio, a la neurosis.

Paremos aquí en nuestra revisión de estos textos fundamentales y clásicos. Recalquemos, que se trata de un resumen selectivo e incompleto de las posiciones freudianas. Como idea general, se impone la impresión de que Freud parece detenerse frente a los problemas que presenta el tratamiento de psicóticos. Sin embargo, hoy en día habría que preguntarnos si precisamente algunos de los casos tratados por el profesor no se trataron de casos de psicosis. Me refiero en concreto a algunos de los casos de los primeros historiales clínicos (Por ejemplo: Frau Cëcilie M. y Frau Emmy Von M.), habitualmente considerados como neurosis histéricas pero en los que se presentan graves alteraciones clínicas del tipo de alucinaciones, pasajes al acto, automatismos mentales, ideas delirantes y enfermedades de las que hoy consideraríamos de tipo psicosomático. Aunque quizá, deban agregarse otros historiales, tales como, el de el Hombre de los Lobos, y el mismísimo caso Dora, no por azar incluido en la reflexión central dedicada a la pregunta histérica en el seminario de las Psicosis dictado por Lacan. Si fuese correcta esta afirmación, tendría que admitirse como un hecho el que desde el principio del psicoanálisis el tratamiento de psicóticos se ha realizado. Por parte del presente expositor, consideramos que: ha habido y habrá psicóticos en análisis… más de los que habitualmente pensamos y que catalogamos muchas veces como simples neuróticos.

No debiera sorprender de este planteamiento. Habitualmente se considera a la psicosis un fenómeno de excepción. Pensamos que no es así, quienes sostienen el criterio de que la normalidad se acerca más bien a la estructura neurótica pasan por alto la más elemental lectura de los libros de historia. El delirio de Nerón o de Calígula, las atrocidades de Vlad Tepes, Alfonso IV de Portugal, Pedro el Cruel de Castilla, Catalina de Rusia, en tiempos más modernos el acontecimiento del Holocausto y los siniestros personajes que lo animaron, son signos de que la locura ha corrido sin trabas en la constitución de nuestra modernidad.

Estos ejemplos, por demás llamativos, hablan también de que bajo ciertas condiciones - ¿sociales? - dicha locura puede ser sancionada como justa, normal o al menos tolerable, por el grueso de la población.

Agreguemos a esta reflexión que, personalidades de las consideradas sociopáticas, caracteropáticas o aquellos casos que la extensa bibliografía anglosajona menciona ordinariamente como borderline, nos plantean el problema de si en realidad no se trata de psicosis compensadas.

A través de la indefinición conceptual típica de estos trabajos, que se balancean entre considerar esas personalidades dentro de una entidad clínica determinada, o, apariciones fugaces de rasgos aislados ligados a perturbaciones de la constitución primaria del sujeto, se manifiestan problemas ineluctablemente ligados a la forclusión del Nombre del Padre, concepto lacaniano que detallaremos, sin el cual, no es para nosotros posible entender la clínica psicoanalítica actual de la Psicosis.

El psicoanálisis ha tomado, merced al gran valor heurístico de la obra de Lacan, una deriva en torno a su trabajo, encontrando una vía para la navegación en el tempestuoso mar del Inconsciente. Lacan ha retomado en el punto dónde Freud ha dejado las investigaciones, la estafeta de la pregunta por el deseo.

Precisemos, más allá de pensar en la idea de un progreso, en el sentido simple en que aceptamos que un conocimiento en ciencia es substituido por otro, la relación de Lacan a Freud es de Aufhebung (superación y conservación), que significa la no suplantación del descubrimiento freudiano, ni su abolición, sino recorrer el camino de la letra del maestro vienés hasta sus últimas consecuencias. Dicho por Lacan (1956): dejarse conducir así por la letra de Freud hasta el relámpago que esta necesita, sin darle cita de antemano, no retroceder ante el residuo, recobrando al final de su punto de partida el enigma, e incluso no considerarse satisfecho al término de la trayectoria del asombro al cual se ha hecho entrada. Julien (1985), explicita para nosotros, que la labor de Lacan se identifica con el psicoanálisis, a través de la única posibilidad coherente de reabrir la enseñanza sobre el Inconsciente, esto es nombrar los puntos en que esta se cierra. Justamente uno de estos puntos es la paranoia, problema del que se apasionó el mago del verbo francés y que Freud había dejado en el análisis de Schereber en ciertos límites. De hecho, su tesis de doctorado versa acerca de La psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad (1932), apuesta por una nueva definición de la personalidad en donde la lectura de Freud deja en cuestionamiento al Yo y le liga, a una ilusión sostenida en relación íntima con el semejante. Pero también, se denota la cercanía de los procesos de odio y amor — matriz del concepto de heinamoration (odioenamoración) (Krajzman 1986) —, idea que confronta la concepción psicoanalítica de que el psicótico vive en un mundo propio, donde la catectización de los objetos externos es si no imposible, por lo menos extremadamente difícil. La verdad que se nos revela en este escrito princeps sobre el tema es que el perseguidor debe ser eliminado mediante la solución del pasaje al acto pues justamente lo intolerable de su existencia se debe a una intrusión excesiva de ese Otro. Así también, establece una revolución en la psiquiatría, al considerar a la paranoia una psicosis pasional, en contra de su maestro De Clérambault (1920, 1923, 1924 ).

Pero volvamos sobre nuestro objetivo, tratar de acariciar el manto de la psicosis. Es necesario para ello hablar un poco de lo que pensamos hace el analista con su paciente.

El analista opera sobre lo que el sujeto le dice. A partir del examen del comportamiento locutorio, "fabulador" del paciente (Beneviste 1966), explicita para el sujeto mismo, aquello que se encuentra más allá de su enunciado, a nivel del sujeto de la enunciación. Se trata de descubrir bajo el decir del consciente eso que subyace como complejo inconsciente. Analizante y analista se ven así ligados por mediación del lenguaje. Textos centrales de la obra de Lacan como "El discurso de Roma" (1953) y "La instancia de la letra en el Inconsciente" (1957) encaminan a pensar que la interlocución característica de la situación analítica se esclarece si se abreva en la lingüística estructural, pero también en los mitemas de Lévi-Strauss, en la retórica, la lógica y un par de referencias filosóficas centrales que aparecen relacionadas con el orden simbólico, sean éstas: Hegel y Heidegger.

Lacan ha sugerido entonces, que: "El inconsciente se encuentra estructurado como un lenguaje". Su propuesta ha sido extraída de su cuidadosa lectura de Freud, quien observó desde "La interpretación de los sueños" (1900), una afinidad profunda entre el lenguaje y las asociaciones de imágenes que se presentan en el sueño. De esta manera, se ve conducido a meditar sobre el funcionamiento del lenguaje en su relación con el psiquismo inconsciente y a preguntarse sobre la relación existente entre contenidos inconscientes y estructura del lenguaje. Sus cavilaciones le llevaran a recurrir a la lingüística y a la filología de su tiempo, quizá sin escoger demasiado bien sus referentes. En diferentes momentos, se ve obligado a plasmar sus ideas con cierto apresuramiento - dejándolas, por tanto, inconclusas - tratando de dar cuenta de la parte más obscura y negada del ser humano.

Sus ideas capitales sobre el tema se pueden rastrear empezando por el "Proyecto de una psicología para Neurólogos" ((1895) 1950 ), pero sus meditaciones toman un giro fundamental a partir de los "Trabajos sobre metapsicología" (1915) donde aborda con todo el rigor que le es posible un problema que atañe a la psicología en general: ¿cuál es la relación entre pensamiento y lenguaje?. Sin embargo, la existencia del Inconsciente, subvierte completamente los planteos anteriores, puesto que, la máquina inconsciente no puede regirse por las mismas reglas que la psicología precedente, al fin y al cabo, psicología de la consciencia. No es casual el que Freud haya agrupado sus estudios capitales sobre el tema, bajo el denominativo de Metapsicología, indicándonos con esto, a quienes más tarde retomaríamos el estudio de su obra, que el creador del psicoanálisis funda una nueva psicología, más allá de la existente.

Puede afirmarse entonces, que Freud concedió al lenguaje mucha más atención de lo que permite suponer la literatura psicoanalítica posterior y el rastro de su enseñanza fue infortunadamente perdido, en el torbellino del tiempo. No creemos exagerar la nota si hablamos de una vocación por el lenguaje en Freud, su aparato conceptual parte, sin embargo, del supuesto mismo de que los extractos más profundos del Inconsciente permanecerán siempre inaccesibles a la elucidación, las analogías serán siempre eso: aproximaciones. Volvamos a Freud, en El análisis Profano (1926), nos dice: "sólo por medio de comparaciones nos es posible describir circunstancia nada singular(...). Pero también hemos de cambiar constantemente de comparaciones; ninguna nos dura mucho".

Aseveraciones como ésta, no difíciles de encontrar en Freud, llevan a pensar que el dominio psicoanalítico se encuentra saturado de aproximaciones a crear una lingüística particular, dónde el valor de las palabras reside precisamente en su posibilidad incesante y dinámica de intercambio metafórico y metonímico. La única forma de acceder al Inconsciente es a través de la palabra, soporte del deseo humano. ¿De qué otra forma el analista tiene acceso a los hechos y fantasías del paciente sino a través de la palabra?

La historia desde entonces, ha desembocado en una serie diversa de posiciones de los psicoanalistas ante el problema del lugar que ocupan las palabras en el aparato psíquico y en consecuencia de su propia composición. La fidelidad a Freud no ha sido siempre la norma.

Por otra parte, tras la muerte de Lacan, se empieza a revalorar ese enfático acento en la predominancia del registro de lo Simbólico que en los años cincuenta constituyese el corazón del llamado "Retorno a Freud". Se ha afirmado, incluso, que la dimensión imaginaria es lo único que permite hacer lazo entre lo Simbólico y lo Real (Julien 1985), poniendo en entredicho el primer plano que originalmente habría constituido en relación con los otros registros, el llamado Simbólico. También se discute actualmente, sobre la incompletud de dicho registro, y la necesidad de reformar la práctica del psicoanálisis basada en el simple marcaje del significante. En el caso de la psicosis concretamente, es dónde la técnica tradicional, se revela como insuficiente y pobre.

Con la locura, nos enfrentamos a un problema particular. La característica de este tipo de sujetos es el haber perdido el contacto con el lazo social. ¿Significa esto acaso que no viven en sociedad?. No precisamente, digamos que su relación con el entorno está significada por un tipo particular de vínculo en el cual su modo de producción de sentido se encuentra subvertido. Aclaremos este punto.

Lacan (Rifflet-Lemaire 1970) intersecciona la teoría freudiana del complejo de Edipo con la perspectiva de la teoría del significante. Desde esta visión, se puede concebir que lo que posibilita dicho complejo, es la substitución de un significante por otro, es decir una metáfora. La operación en cuestión, posibilita un juego que genera un sentido nuevo que no se remite a los significantes inicialmente jugados en el deseo materno. Complejo de Edipo y metáfora paterna se convierten así en sinónimos del proceso que permite un corte del niño con su progenitora, que estabiliza en un significante llamado Nombre del Padre, eso que para el niño representa el extrañamiento con aquello de lo que fue carne. El deseo de la Madre puesto sobre el hijo únicamente, se traduce en el empuje a un abismo sin fondo, que consagra un relación imaginaria: a' - a (esquema L). El límite impuesto por la función paterna (P → A → Φ) en el esquema R, da un sentido al comportamiento de esa Madre, deteniendo la deriva del deseo en la función fálica. El hecho de que exista una madre deseante implica que ese ser se confiesa en falta, que carece de la posibilidad de satisfacerse a sí misma, esto lleva a una búsqueda que encuentra como respuesta formal imaginaria, el órgano del hombre. Así este padre se convierte en el portador de aquello que la madre desea, posibilitándose la separación de ese producto llamado niño y su matriz. En un momento posterior, el chico comprenderá que su única salida consiste en identificarse a ese rival. Así accederá a la salida normal del Edipo, que lo llevará a entrar en relación con la Ley de prohibición del incesto y el ejercicio de la exogamia (Lacan 1957-58a).

El falo, es también la síntesis de la sinrazón del deseo (Millot 1984). Como significante es la detención de la búsqueda de sentido e impide la prosecución de una búsqueda infinita en pos de responder al deseo materno, sin embargo su instauración como significante Amo, sitúa al Padre siempre por debajo de las expectativas mismas de aquello que supuestamente el portaría. Es por ello que pene y falo se diferencían, situándose uno del lado de la mísera materialidad, y el otro dentro de los límites del Ideal.

Así tendríamos que la estructura del Inconsciente en el sujeto, se comportaría sobre una base, no triádica, sino cuaternaria: la madre, el niño, el padre y el falo.

El esquema L y el esquema R, propuestos por Lacan (1957-58b) dan cuenta de la constitución del sujeto bajo el imperio de la Ley o su exclusión del mundo común, para su ordenamiento dentro de los márgenes imaginarios.

Cuando el significante primordial llamado Nombre del Padre no ocupa su lugar, es obturado hablamos entonces de forclusión, quedando el sujeto fuera de inscripción simbólica (Eje A - S) . Esto implica, que nada en los significantes de los que dispone el psicótico va a simbolizarlo. De esta manera, el sujeto en estas condiciones se las ve ante la incertidumbre de lo Real, para utilizar el nombre de uno de esos tres registros que componen las coordenadas fundamentales en las que nos situamos todos los seres humanos (Imaginario, Simbólico y Real)

Desligado del dicho nexo simbólico (esquema I), el psicótico se precipita en el goce narcisista de un imago fracturado (i) y a la enajenación de su palabra en una incesante metonimia (con imposibilidad para la sustitución metafórica), puesto que el Ideal del Yo, ha tomado el lugar del Otro simbólico.

En el caso Schreber, se ilustraría entonces:

Recordemos que uno de los criterios más seguros para identificar una verdadera psicosis es la aparición de neologismos y trastornos del lenguaje. Lacan (Maleval 1969 Loc. Cit.), señala que en el llamado efecto psicosomático y en la psicosis desaparece el intervalo entre significantes cerrándose así la apertura dialéctica. El delirio, se nutre entonces de una descomposición fonética llamada: holofrase, definible como una toma en masa de la pareja S1-S2 (significante 1 y 2). Surgimiento de la enunciación (del lado del inconsciente), en el enunciado (del lado del consciente). La adecuación a la realidad, del psicótico, como ya hemos observado, no es prueba de que se encuentre situado en las coordenadas de lo Simbólico; su vida está ligada a la voluptuosidad del goce, punto en el que se sitúa el más allá del principio del placer.

Agreguemos a estas reflexiones, un obstáculo hasta ahora incomprensible. A la falta del nombre del Padre, se da lugar a la psicosis, la teoría en esto es explícita. Sin embargo, el fenómeno no se presenta como un trastorno de "todo o nada". Maleval, advierte que:

(...) parecen existir grados en la desestructuración del sujeto psicótico que siguen groseramente los cuatro ejes sindrómicos del delirio pasional, del delirio interpretativo de la melancolía manía y de la esquizofrenia.

Este hecho, acarrea nuevos cuestionamientos, más allá del problema taxonómico. Nos sitúa ante la interrogante de si existen distintas maneras de forclusión (¿parcial o total?), y esta posibilidad obliga a replantear a la teoría en su estado actual.

Lacan, nos ha exhortado a no retroceder ante la psicosis, lo que implica el desafío de enfrentarse a una falla estructural y lanzarse al reto de conseguir una reversibilidad del proceso llamado Verwerfung (preclusión, forclusión). Tarea "casi imposible", y que el mundo médico generalmente abandona al tratamiento a base de neurolépticos o a la reclusión forzosa. Ante estos enfermos, siempre conservó una actitud osada, como puede constatarse a través de su práctica de presentación de enfermos en el Hospital de Saint Anne. Algunos pensarán que una entrevista o una serie de ellas, no son más que la extensión misma de una actitud voyeurista, en este caso, tenemos la convicción, de que tales sesiones eran animadas por el mismo espíritu de investigación que tienta al astrónomo, buscando no la gloria, sino la posibilidad de agregar un poco más de saber, a veces preguntas, acerca de ese universo misterioso del que formamos parte.

Contrariamente a lo que cierta literatura intenta hacer creer, los hallazgos recientes de la neurociencia lejos de entrar en contradicción con las principales tesis psicoanalíticas ofrecen, en cambio, sólido apoyo a las mismas. Los descubrimientos sobre el doble procesamiento cognitivo y emocional, uno inconsciente y automático, de respuesta inmediata, dependiente de los sistemas subcorticales (básicamente, de la amígdala cerebral y núcleos del llamado lóbulo límbico); y otro que es consciente, y pasa por la corteza cerebral, muestran que la tesis del inconsciente como radicalmente diferente de la conciencia ya no es una tesis defendida sólo por los psicoanalistas. Se ha abierto un diálogo entre psicoanalistas y neurocientíficos en que los participantes, sin abandonar sus respectivos dominios de pertinencia, tratan de ver cómo el trabajo interdisciplinario permite entender mejor la complejidad del funcionamiento mental, en especial, el entrelazamiento entre, por un lado, el nivel simbólico de la mente humana, marcada por los discursos, por el lenguaje, por las identificaciones, por las relaciones con los seres significativos, y, por el otro, los procesamientos cognitivos y emocionales influenciados por las estructuras y procesos biológicos.

No retroceder ante la psicosis, implica el desafío de enfrentarse a una falla estructural y lanzarse al reto de conseguir la reversibilidad de un proceso frecuentemente degenerativo. La tarea no es nada simple y en la vida corriente el aquejado acaba siendo abandonado a su suerte, controlado médicamente, pero no rehabilitado nunca totalmente. Pretendemos con este curso dotar al participante (terapeuta clínico que trabaja con pacientes psicóticos), de los principios necesarios para un cambio de actitud y el diseño de nuevas estrategias de intervención, en beneficio del enfermo psiquiátrico.

Freud y Lacan en este aspecto, unen sus nombres a los de pensadores brillantes y audaces como Giordano Bruno y Copérnico o a los de exploradores y conquistadores de nuevos mundos como Colón o Amundsen. Todos ellos aventureros que no han retrocedido frente a las dificultades y peligros de la jornada de la luz en contra de la sombra. Aún nos quedan muchas interrogantes pendientes, desconocemos casi todo del mundo del psicótico, queda abierta la brecha para aquellos que se atrevan a tratar con la locura y de ella puedan volver.

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