Psicoanálisis y psicosomática. Julio Ortega B.

El término psicosomática, que fue revalorizado después de la Segunda Guerra Mundial por aquellos practicantes de la medicina que vieron múltiples trastornos en los soldados en el campo de batalla, y que fue establecido como un tema de interés para el mundo médico, una nueva aproximación al arte de curar, no es sin embargo, nuevo… sino casi tan viejo, como el mismo ejercicio de la medicina. Tratando de rastrear la definición del término psicosomática, uno puede darse cuenta de que ha sido, fuente de confusión desde el inicio mismo de su enunciación. Al parecer es un concepto, que trata de relacionar aquello que sucede entre el soma (el cuerpo) y la psique (el alma), que intenta unir aquello que responde al fenómeno del cuerpo y lo emocional. En los orígenes de la historia de la medicina, se perfilan varias ideas fundamentales, que van a incidir sobre su misma práctica. Aparecen ya dos líneas diferentes de conceptualización. Una de ellas, parte de la Escuela Hipocrática del cuerpo, la de Cos, con su concepción dinámica, humoral y espiritual que establece qué el paciente, es el que en su conjunto se encuentra enfermo y que nos dice que no existen enfermedades sino enfermos. Otra corriente, representada por la Escuela Cnidos, de orientación materialista y organicista, piensa que el paciente tiene una enfermedad. Esta escuela se centraba más en la enfermedad como entidad independiente, y dicha concepción se continuó en el tiempo con Galeno y de ahí hasta nuestro días. Esta orientación, con su trabajo, presta poca atención al estado general de los pacientes, y la patología prevalece sobre la persona enferma, como motivo de estudio e interés. Pero tratar una afección y atender un paciente consiste en algo más que clasificar o conocer una enfermedad, esto es algo que los médicos con experiencia llegan a valorar como cierto después de muchos años de clínica. Los médicos han sabido desde siempre, que la llamada vida emocional, tiene íntima relación con los padecimientos del enfermo, y sin embargo, los conceptos estructurales introducidos por Virchow, llevaron a una separación de la psyqué del soma, y a la consideración de que la enfermedad era simplemente una cuestión que involucraba órganos y células. Él estableció las bases para el moderno avance científico de la medicina, y se debe a él mucho de la práctica médica actual que ha salvado muchas vidas. Pero en esta concepción hay una confusión entre el orden pedagógico y el orden heurístico. La enseñanza de la medicina comienza justamente por la anatomía y la fisiología del hombre normal a partir de las cuales se puede deducir a veces con bastante facilidad, admitiendo ciertas analogías mecánicas, la causa de ciertos estados patológicos, por ejemplo, en el dominio circulatorio. Sin embargo, todo parece indicar que el orden de adquisición de tales correspondencias anatomo – fisiológicas ha sido el inverso. El enfermo es quien primero experimenta que "algo no anda", ha observado ciertas modificaciones sorprendentes o dolorosas de la estructura morfológica o del comportamiento. Equivocadamente o no, ha atraído hacia ellas la atención del médico. Alertado por el enfermo, éste ha procedido a la exploración metódica de los síntomas patentes y más aún de los síntomas latentes. Nos dice Canguilhem, se produce aquí un olvido profesional, susceptible de ser explicado por la teoría freudiana de los lapsus y actos fallidos. El médico tiende a olvidar que son los enfermos quienes llaman al médico, el olvido del sujeto aquí, es no sólo un error estúpido de la medicina, sino la pervivencia de una negación del ser humano sufriente. El fisiólogo tiende a olvidar que la medicina clínica y terapéutica, no siempre tan absurda como se la quisiera declarar, ha precedido a la fisiología. El pathos es quien condiciona al logos, porque lo requiere. Lo anormal es lo que suscita el interés teórico por lo normal. Las normas sólo son reconocidas como tales en las infracciones. Las funciones sólo se relevan por sus fallas. La vida sólo se eleva a la conciencia y a la ciencia de sí misma, por la inadaptación, el fracaso y el dolor. Con la introducción de nuevos métodos examen, producto del desarrollo tecnológico, de instrumentos de precisión, la aplicación de la ingeniería de la medicina se volvió inobjetable y en términos generales benéfica. Pero, ésta disciplina se contentó a sí misma con el estudio del enfermo y su organismo, cómo si fuese una simple máquina. Los estudios de laboratorio se volvieron entonces, el único método de investigación y los médicos dejaron de escuchar a sus pacientes, empezando lo que hasta nuestros días vivimos, y que podría denominarse la era de la mecanización de la medicina. Pioneros de la psicosomática como Edward Weiss (alumno directo de Freud) e English (Weiss e English, 1949), afirmaban que la tercera parte de los pacientes que consultan al doctor, tienen síntomas que son producto de su fantasía, lo cual no quiere decir que no debemos tomar en serio sus males o procedamos a responder con indiferencia ante ellos, sino valorar sus dolencias en el contexto adecuado, estos problemas que se han llamado funcionales, comprenden dolencias en el plano del aparato músculo esquelético, las vías respiratorias, el sistema urogenital, etc. También migraña, hipersensibilidad, otros signos y síndromes aparecen, y a veces varían, en el curso de un tratamiento en este tipo de pacientes . Otra tercera parte, tienen síntomas orgánicos que en parte dependen de factores emocionales, verbigracia: a) Úlcera péptica b) Colitis ulcerosa c) Asma bronquial d) Neurodermatitis e) Artritis rematoidea f) Hipertensión esencial g) Tireotoxicosis (Bekei, 1992) y nuestra lista puede extenderse a muchos otros padecimientos. Por caso, el término de neurosis histérica desapareció del DSM III en 1980. Los signos y síntomas característicos de esta patología se englobaron en otras entidades nosológicas, en estricto sentido de la palabra con razón ya que se desvinculan los síntomas de lo que supuestamente provocaba la enfermedad, que era la migración del útero, descartándose que pudiera presentarse en hombres, cosa que Charcot y Freud rebatieron. Pero, en 1976 se empezó a utilizar el término de fibromialgia para definir una enfermedad que se caracteriza por fatiga extrema, dolor corporal persistente, difuso y generalizado, con predominio en la región lumbar, cuello, tórax y muslos, calambres o espasmos dolorosos y localizados, rigidez de intensidad variable de músculos, tendones y tejido blando circundante, dificultad para dormir, sueño no reparador, ligero e inestable, con pesadillas, y gran cantidad de descargas dolorosas en los músculos durante la noche, lo que acentúa el cansancio y la fatiga, rigidez matutina, dolores de cabeza, problemas con el pensamiento y la memoria, síntomas que impiden el funcionamiento cotidiano; se presenta aproximadamente entre el 3 y el 6% de la población general, siendo más frecuente en mujeres, comúnmente entre los 20 y los 50 años de edad. Podemos decir, junto a nuestra colega Sánchez Valis (2012) ser que la fibromialgia ha venido a ser la heredera de la neurosis histérica en la medicina postmoderna. No se ha encontrado un origen o lesión específica al igual que a la histeria, como ya lo mencionó Freud (1888) en los primeros escritos sobre la misma. Este autor no encontró alteración anatómica del sistema nervioso, y decía que ni en el futuro con las técnicas refinadas se podría comprobar alteración anatómica alguna, ya que sólo se encuentran modificaciones fisiológicas del sistema nervioso. Dada la naturaleza de la fibromialgia, no existen pruebas de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico, y de hecho, los resultados de radiografías, análisis de sangre y biopsias musculares son normales en estos pacientes. Se han realizado estudios inmunológicos que han presentado ciertas alteraciones pero no han sido concluyentes. El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de otras patologías. El tratamiento propuesto para la fibromialgia es multidisciplinario: ejercicio, psicoterapia y fármacos. Dentro de los fármacos utilizados se encuentran los antidepresivos, relajantes musculares y analgésicos. De las psicoterapias propuestas no se incluye nunca la psicoanalítica. Volvamos atrás: ¿Cómo reacciona el médico habitualmente frente a los pacientes del primer grupo? Se les maltrata en muchos casos, se les dice que no tienen ningún padecimiento, lo que ocasiona que, busquen médicos deshonestos que realicen operaciones innecesarias, lleguen a prácticas de charlatanes o chamanes que -- por lo menos -- mermen su economía, y aterricen incluso, en experiencias iatrogénicas que acaban por quebrar su salud. Al paciente, no le basta que el médico le diga: “Está todo en su mente, olvídelo, piense en otra cosa”. Para Freud (El Yo y el Ello,1923) era claro que el Yo era no otra cosa que un Yo – piel. Esta afirmación, que no fue del todo desarrollada por el creador del psicoanálisis. Implica, sin embargo, que la piel no es sólo una envoltura o un ente orgánico sino que el cuerpo tiene un doble apoyo que es biológico y social. El médico tradicional tiende a menospreciar el aspecto emocional y busca siempre una causa física para encontrar una explicación al malestar del paciente. Piensa que si no aparece la causa enseguida, debe buscársele con más calma hasta que emerja y que las causas infecciosas, alérgicas, endocrinas, y metabólicas, responsables aflorarán tarde o temprano. En el segundo caso, los médicos tienden a dar muchas vueltas o se comportan de manera temerosa para hablar con el paciente y explicarle en términos entendibles y sencillos que la causa de su padecimiento es psicogénica, por miedo a ser menospreciados como doctores o quizá ofender a su paciente. Mucho ganarían en su aproximación al paciente si pudiesen permitirse ser más francos con él, y poder preguntar: ¿Hay algo en este momento que le inquiete particularmente? Produciría, sin ninguna duda, material de mucha importancia. También el hecho de que les dedicasen algo más que 15 minutos a los pacientes, se traduciría en mejoras indudables en su estado de salud, eso desgraciadamente, contradice los criterios de las instituciones de salud pública, por lo menos en nuestro país, dónde los números cuentan más que las personas. En un estudio en la Clínica Mayo, Macy y Allen (Op cit. Weiss, English, 1949), se examinaron los expedientes de 235 pacientes que después de seis años de haber sido diagnosticados como enfermos nerviosos crónicos, habían seguido siendo tratados con la idea de que un mal no reconocido de origen físico aparecería en algún momento. El diagnóstico final, probó que el 94 % de los pacientes no tenían ningún mal, sino de origen psicogénico. Pero es sumamente interesante, saber que en ese grupo, se habían realizado 289 cirugías sobre 200 pacientes. Pero en general, e infortunadamente, el criterio médico es que los factores físicos son suficientes para proporcionar una explicación de lo que es una enfermedad. Definir las dificultades funcionales es hoy el reto para la medicina. Se trata de una combinación variable de síntomas crónicos o recurrentes que no pueden ser explicados por anormalidades estructurales o bioquímicas. Ningún sistema del cuerpo parece estar exento de estos problemas. El psiquiatra orientado únicamente de manera neurológica y que no escucha a su paciente, se comporta como un técnico o un mecánico, opera con la simplicidad de un expendedor de refrescos, al que se le depositan monedas, proporcionando neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, y sedantes hipnóticos, atendiendo sólo a la demanda inmediata de la desaparición inmediata de los síntomas del paciente. Su respuesta al malestar, es habitualmente sedar al paciente, lo que satisface, muchas veces, una demanda del núcleo familiar que ya no soporta al enfermo (a). Hoy está por demás probado, que medicamentos estabilizadores del ánimo pueden causar problemas de nacimiento. La exposición de la madre, hasta 32 días antes del nacimiento, a este tipo de substancias, puede afectar el desarrollo del tubo neural, y la exposición entre los días 42 – 63 puede afectar el labio y el paladar (Yonkers et al 2004. Op. Cit. Wise y Rundell, 2005). El problema en esta aproximación, es la pésima comprensión del enfermo y la falta de conceptualización de los factores psicosomáticos y su importancia. Algunas veces, la existencia misma de los síndromes, es puesta a debate, pues algunos llegan a pensar que estas aflicciones fueron inventadas por la industria farmacéutica para conveniencia de sus intereses, favoreciendo la introducción de nuevos productos. La verdad es que los clínicos, muchas veces, carecen de las bases teóricas para entender a sus pacientes y no poseen lo que los antropólogos llaman, convincentes Modelos Explicativos. Trabajan sin un conjunto estandarizado de conceptos, prácticas y criterios para enfocar un tipo de problemática particular que sirva como referencia, para enfrentar y resolver nuevos problemas de índole similar. Su negación de los factores inconscientes, y de las aportaciones prácticas del psicoanálisis, les hace caer, en la necedad de operar en la obscuridad, en su clínica cotidiana. Por descabellado e increíble que parezca, el difundido Manual Clínico de Medicina Psicosomática de Wise y Rundell publicado en 2005, por la American Psychiatric Publishing, Inc. no tiene una sola mención a Freud, al psicoanálisis o al inconsciente. La medicina psicosomática, debería ser, nada más y nada menos, que una aproximación mulitidimensional. Peter Novak (En: Christodoulou, 2005) nos dice que es una manera comprensiva de mirar a la salud y a la enfermedad, sin caer en sobre/simplificaciones, dogmatismos cientificistas, y soluciones simples a problemas complejos. Los métodos de investigación han progresado y se han vuelto más sofisticados pero la moderna psicosomática se basa en dos conceptos antiguos: el concepto de holística, y el de psicogénesis. El punto de vista de Aristóteles sobre la práctica médica en la Ética a Nicómaco (Aristóteles, 2012) es aquí relevante. Mencionaré, sólo algunos puntos esenciales para integrar la aproximación holística de la medicina que Aristóteles nos legó, a la medicina moderna. Así, tendríamos que: 1) La medicina funcional somática debería basarse en un conocimiento integral y sistemático del cuerpo. Un buen otorrinolaringólogo debe saber también como trabaja el sistema circulatorio, el nervioso y el músculo esquelético. 2) La actuación sobre el cuerpo debe ser complementada por un conocimiento de la esfera mental. Y el descubrimiento de Freud de que hay una parte consciente y otra inconsciente no debería ser desechado fácilmente. Agregaría, el inconsciente es sexual, y no en términos urogenitales, sino en la comprensión de que es fundamentalmente empujado por el principio del Placer y su contraparte, la Pulsión de muerte. 3) La individualidad de cada caso particular debe siempre ser resaltada sobre el conocimiento general de la patología. Cada persona es única y se encuentra en un período irrepetible de su vida, reducir la práctica médica a la de simple ciencia aplicada, es empobrecerla y volver al médico, un similar al mecánico automotriz. 4) En toda intervención médica debería haber una reflexión cuidadosa sobre la relación entre método y fin. Tiene que imponerse una relación jerárquica del fin sobre el método, éste último siempre debe estar subordinado al fin. 5) Como en ninguna otra disciplina de las ciencias naturales o sociales, verbigracia, la biología o la política, la medicina debe seguir la racionalidad de la razón práctica. Esto no se excluye, sino se complementa, con el uso de los instrumentos que proporciona la ciencia, y la racionalidad de la investigación científica, pero la racionalidad de la medicina debe estar basada en un beneficio práctico para el paciente. 6) La práctica de la medicina no produce salud. La salud no es algo que pueda ser producido. Lo mejor que puede realizar la medicina es ayudar, auxiliar a que la salud se produzca por sí misma, la salud del paciente debe estar siempre por encima de cualquier consideración. 7) La razón práctica consiste en encontrar los métodos adecuados para tratar al paciente y significa también, que el derecho de las metas a alcanzar, sea subordinado a la ética y conocimientos del médico, que debe plantearse las distintas posibilidades y consecuencias, distinguiendo los fines correctos de los incorrectos. 8) La medicina sólo encuentra su justificación y su comprensión práctica en conexión con otras formas de conocimiento humano, que permitan en su conjunto que los seres humanos vivan en sociedad y felices. Vivir juntos en mutua tolerancia es el fin principal del bien común. Este fin se alcanza a través de cualidades y capacidades diversas. Debemos tener siempre presente la crítica de Nietzsche a la búsqueda de ideales: Los que más han amado al hombre le han hecho siempre el máximo daño, han exigido de él siempre lo imposible, como todos los amantes. 9) El énfasis en la racionalidad científica, el abandono y la subestimación de la razón práctica y la capacidad ética, es decir, el abandono de conceptos holísticos de la investigación médica, y la delegación del paciente a un segundo término, cobre otros criterios no hacen sino empobrecer la práctica médica, habitualmente reduciéndola a una sirvienta de los administradores y de los políticos. El diagnóstico de una enfermedad psicosomática debe depender no sólo del examen físico sino de un cuidadoso aprecio de la historia del paciente. No se trata sólo del historial de exámenes que se han realizado en él, sino de una entrevista cuidadosa que vaya más allá de consideraciones de laboratorio. Cuando una persona está enferma, se encuentra enferma por completo. Los otorrinolaringólogos pueden realizar un cuidadoso examen de las capacidades auditivas de su paciente que dice no oír del lado izquierdo bien, y llegar a la conclusión de que no es así, de que él no tiene disminuida su capacidad auditiva de ese lado. Pero si él insiste en que no oye bien de ese lado, tienen que prestar atención a lo que él pueda decir al respecto, encontrarán útil hacerlo. Habitualmente no se considera así, pero Freud desde sus primeros trabajos psicoanalíticos trabajó para fundar lo que hoy conocemos como: medicina psicosomática (England y Straind, 2006). De hecho, su formación médica como neurólogo y su posterior relación con los departamentos psiquiátricos de los médicos suizos, hizo posible que se trataran a pacientes renuentes a tratamientos médicos tradicionales en los departamentos psiquiátricos de diversos hospitales en Europa de principio, y con la diáspora freudiana, en América. Georges Parcheminey (Op. Cit. Mijolla de Alain, 2005), afirmaba ya en La Problématique du Psycho-Somatique, que data de 1948, que contrariamente a cómo se piensa, el término Psicosomática no fue una invención norteamericana, sino un desarrollo lógico a partir de la teoría de las Neurosis freudiana y su particular estudio de la histeria. La medicina psicosomática no existe por sí misma, sino es un desarrollo aislado de una concepción más antropológica de la medicina, una visión más sintética de toda la existencia humana. Muchos autores (Bick, Winnicott, Marty, etc) se han interesado por la función psíquica de lo táctil y lo corporal, su papel en el desarrollo y en la psicopatología de los individuos. Para Didier Anzieu (1994) la piel constituye no sólo un órgano de contacto y percepción con el mundo. El primer Yo es corporal, sensorial, y so-bre él se estructurará un Yo psíquico que permita acceder a la identidad, al sentido de si mismo y a la realidad. La piel, será el órgano que dará lugar al primer bosquejo del Yo, a los cimientos y la estructura de la mente. A través de los cuidados que se proporcionan al bebé: estrecharlo entre los brazos, acariciarlo, bañarlo, frotarlo, moverlo, masajearlo… se establece ese primer vínculo con la madre que inicialmente es perceptual y y corporal. Éste yo corporal es el paso previo necesario para la organización posterior del pensamiento y la palabra. Todas las experiencias del Yo-piel tanto placenteras como dolorosas son estructurantes, en sí mismas, son oportunidades para iniciar representaciones mentales, y ligar pulsiones internas a dichas representaciones. La representación de la piel nos permite acceder a la primera distinción entre dentro y fuera. El límite entre el Yo y el exterior desencadena el paso de un narcisismo primario –universal, omnipotente, fusional – a un narcisismo secundario y establece la primera separación entre el Yo y el objeto, aunque sea parcial. Winnicott también reconoce una entidad que sería el equivalente al Yo-piel de Anzieu y que llamará el psique-soma. Piensa que inicialmente el Yo del bebé se fundamenta en experiencias físicas, sólo con el tiempo, a esas experiencias se les atribuirá una característica emocional, psicológica o social. Este psique-soma se refiere “a la elaboración imaginativa de las partes, sentimientos y funciones somáticas, es decir, al hecho de estar físicamente vivo”. Si este psique-soma o yo corporal atraviesa adecuadamente las etapas más tempranas del desarrollo, comenzará a derivar en el desarrollo normal de la “mente” o yo psíquico. La relación de la madre y el hijo, es siempre muy intensa (Bekei, 1974). El contacto de la madre con su hijo, le exige la máxima empatía con éste, para poder responder a sus necesidades a través de los signos y movimientos de su cuerpo (hociqueo, estremecimientos, pataleos y retortijones) o sonidos no verbales del todo (llanto y balbuceo). Una madre narcisista que no escucha, y administra cuidados a éste… sólo tomando en cuenta sus propias necesidades, ejerce violencia sobre su bebé. Si al bebé se le alimenta cuando no tiene hambre, se crea una resistencia que puede ser pasiva (inapetencia, dificultad para tragar) o activa (vómito o regurgitaciones). Esto también puede provocar hiperexitación, insomnio, autosatisfacción en forma de narcisismo, y reacciones de protesta ante la madre. Éstas últimas, se manifiestan en forma de ataques imaginarios a la madre, debilitan al niño, pues lo agotan y llenan de culpa, producen síntomas y frenan su desarrollo. Por otro lado, no permitir, bloquear los intentos de autoafirmación del bebé por necesidades narcisísticas patológicas propias, rechazarlo cuando se aleja y sólo darle muestras de afecto si manifiesta su dependencia, se traduce en un temor creciente del niño a perder el amor de su madre. En este caso, la madre no puede renunciar a su narcisismo, y no acepta la capacidad creativa del niño. Ambas situaciones, se traducen en trastornos en el desarrollo y dificultades en la construcción de su Yo y la vinculación con su cuerpo, que son fuente de futuros trastornos psicosomáticos. Crean resentimiento y rabia, al mismo tiempo que una sensación de desamparo, de falta de amor. Amor y odio entran en conflicto, y finalmente puede negarse el odio, pero la agresión originalmente dirigida hacia la madre no desaparece sino que se vuelve contra el sí mismo. El cuerpo psicosomático nos dice Mc Dougall “no habla sino que obra”. Su pensamiento es deficitario y sólo parcialmente se relaciona con el otro, estableciendo con dificultad verdaderas relaciones de amor. Su pensamiento se centra en detalles teniendo dificultad para ver el conjunto y tiende a la actuación de sus conflictos de manera impulsiva. El funcionamiento mental en el caso de lo psicosomático, tiende a centrarse en el propio sujeto, aislándolo paulatinamente del resto de quienes le rodean. El paciente psicosomático crea sus propios símbolos y preocupaciones, en una especie de locura particular, que se autoalimenta a sí misma y que va a provocar diferentes tipos de actuación del conflicto. El afectado por lo psicosomático tiende a sobrecargar su aparato mental, llegando a producir en ocasiones, sintomatología que va desde la esfera hipocondriaca a presentaciones delirantes, por ejemplo, supuestas infestaciones al estilo de la parasitosis, y hasta la invención de órganos. Padecimiento psicosomático significa: formas deficientes de inclusión simbólica, acuse de experiencias traumáticas, malos cuidados maternales, e incluso maltrato infantil. Freud ubica ese goce en el más allá del principio del placer, lo llama "el placer del displacer". En éstos casos, la conducta de las personas, no busca una satisfacción simple, por curioso que parezca, lo que se busca es sufrir, ya sea por expiar una culpa o por deformaciones en el establecimiento de metas regulares para la satisfacción instintiva. Todos conocemos cómo se puede disfrutar del dolor, por ejemplo en el sado-masoquismo, y cómo en algunos pacientes sus enfermedades no remiten, pues representan la pérdida de beneficios añadidos por la enfermedad. También a este campo de estudio, se agregan nuevas problemáticas: existe, una entidad definida por primera vez por Hubbard (2001) (Op. Cit. Döll, Gálvez) que no está incluida en las clasificaciones DSM IV o CIE 10, la “esquizofrenia cenestésica” que se refiere precisamente a un subgrupo de pacientes esquizofrénicos que principalmente presentan sintomatología centrada en la aparición de sensaciones corporales anormales o fenómenos de control corporales. Esta variante de esquizofrenia, sin embargo, aparece frecuentemente en la literatura fenomenológica rusa e incluso en Japón se reconoce este subgrupo. La sintomatología cenestésica se presenta con características extrañas y bizarras: sensaciones térmicas y eléctricas, dolor, debilidad, sensaciones de movimiento, cambio o distorsión de partes del cuerpo, e incluso en su consistencia, hasta sensaciones cognitivas y perceptivamente más elaboradas (pacientes se sienten atravesados por agujas, espadas, o que sienten que les desnudan...). Estas sensaciones aparecen por fases o de forma paroxística, como oleadas que bloquean el funcionamiento mental de su aparato psíquico. Preguntas importantes serían: ¿Es posible articular el paso de un Yo-piel, a un yo psíquico que permita el pensamiento? y : ¿Qué podemos hacer con pacientes con un Yo-piel insuficiente (en todas sus variantes) y que por tanto, tendrá dificultades de poder acceder a un yo pensante y a la palabra del mundo simbólico? ¿Es posible reparar fallas que tienen que ver más con lo corporal y lo sensoriomotriz sólo con la palabra? Es cierto que el psicoanálisis clásico, no está diseñado para ayudar a pacientes con una neurosis mal mentalizada (Freud ya los consideraba pacientes no analizables), así que es perfectamente válido plantearnos qué tipo de tratamiento puede ser útil en estos pacientes. Numerosos autores Frosch, Masterson, Kernberg, Greenson, Marty, Fonagy, Bateman, han valorado y recomendado la necesidad de modificar los parámetros técnicos del psicoanálisis clásico, y entonces queda la cuestión de preguntarnos qué condiciones mantener y cuáles modificar. Si hemos dedicado espacio para hablar de la piel y lo táctil, parece lógico comenzar analizando una de las condiciones más fundamentales del psicoanálisis: ¨la prohibición de tocar”. Desde el comienzo del psicoanálisis la prohibición de tocar es una norma indispensable en la terapia como modo de acceder al pensamiento. El cuestionamiento de esta prohibición parece evidente inicialmente, si las fallas de este tipo de pacientes se pueden deber a carencias en el vínculo a nivel sensoriomotriz, ¿Es posible compensarlas a través de la relación terapéutica, sería lícito romper dicha prohibición? Hay varias psicoterapias de tipo humanista que consideran los contactos corporales como un medio para ayudar a estos pacientes, lo cual puede implicar muchos riesgos. Sin embargo, sí puede favorecerse o complementar la psicoterapia con los llamados mediadores relacionales que nos permitan estimular a los pacientes a realizar actividades centradas en lo sensoriomotriz, tales como la relajación, el ejercicio yoga, la danza, la pintura, diversas terapias ocupacionales. Es interesante señalar que casi de forma universal los terapeutas recomiendan estas actividades de una forma intuitiva, pero muy a menudo, no somos conscientes de cómo estas experiencias favorecen la alineación del aparato psíquico. Es importante señalar que el efecto contenedor y hasta organizador, que puede tener en el sujeto generar estas experiencias sensoriales, se debe a la introducción de un importante simbolismo en el que se re¬produce el vínculo materno más pri¬mitivo: la madre que nos mantiene limpios, calientes, nos alimenta… de ahí el efecto tranquilizador de estas experiencias casi de forma universal. A través de los mediadores relacionales se puede volcar a los pacientes a vivir nuevas experiencias con los Otros. La restricción del Yo es una constante, ya que evita experiencias que puedan ex¬ponerles a herir su Yo-piel. A través de estas actividades podemos transmitir al paciente la importancia de la relación de objeto, comenzamos a orientar su mirada hacia el Otro. Complementar la psicoterapia psicoanalítica, con estos mediadores, podría permitir refor¬zar aspectos que pertenecen a diferen¬tes estadios evolutivos del paciente, y que sólo pueden ser tolerados a través de la relación terapéutica, ya que de otra manera sería impensable. En el psicoanálisis, la interpretación es la he¬rramienta clave, que apela al orden de la palabra, pero su valor es cuestiona¬ble en estructuras preedípicas con gra-ves distorsiones del Yo, donde prevale¬cen las representaciones más primarias y las fantasías más voraces, que dificultan un acceso al verdadero mundo simbólico. Las interpretaciones “pro¬fundas” en estructuras fijadas en esta¬dios preverbales pueden ser experimentadas como ataques, se corre el riesgo de regresiones extremadamen¬te rápidas donde el paciente no podrá mantenerse en proceso secundario, y fácilmente se pueden desencadenar actings, actuaciones y pasajes al acto. Si invadimos ex¬cesivamente o demasiado pronto con la palabra podemos generar un daño interno, que paradójicamente será inelaborable, porque precisamente el paciente es incapaz de expresarlo. Es fundamental en estos casos esta¬blecer un vínculo terapéutico con el paciente que apele a su misma problemática, es de¬cir, al orden de lo preverbal. Utilizare-mos la palabra (al menos inicialmente) de un modo descriptivo para discrimi¬nar, ordenar, utilizando un orden lógi¬co, incluso en ocasiones, de modo psi-coeducativo, se animará al paciente a expresarse emocionalmente ante cualquier situación que se plantee, le ayudaremos a ordenar la sucesión de acontecimientos, buscando el nexo causal y a ligarlos a estados emociona¬les. Nos interesará más la forma de la relación que los contenidos. La pala¬bra será evocadora, importa mucho la función contenedora, la for¬ma en que se acompaña con el tono de la voz, el lenguaje no verbal del terapeu¬ta, que rememora al lenguaje de la madre e incluso rectifica la relación fallida con una madre mala, retrotayendo a la experiencia de la intersensorialidad, y reforzando la función sostén del Yo-piel. En definitiva, lo que hacemos, es reproducir la función paraexcitadora y continente del Yo-piel. Es importante respetar el encuadre dela forma más rigurosa posible: lugar, horarios, duración, puntualidad, frecuencia… En "La conferencia de Ginebra" Lacan, decía, piensa en lo Psicosomático como "un escrito en el cuerpo" que requiere ser descifrado como un jeroglífico. El jeroglífico "es una escritura en que no se representan las palabras con signos fonéticos o alfabéticos". En el caso del FPS (fenómeno psicosomático), hay una dificultad para que lo reprimido se pueda traducir a palabras. Se presenta la dolencia, la sensación de disconfort, como un algo que excede a las palabras. Los pacientes con FPS sufren de dificultad para preguntarse sobre su sufrimiento, enmarcándolo en su cuerpo, aislándolo por completo de cualquier relación con lo psicológico. Encontramos el FPS en ciertas neurosis, cuya demanda es por otros síntomas, o en psicosis, en donde pueden generarse a partir de este fenómeno cierta función estabilizadora. Estos pacientes no se preguntan ni les cuestiona su enfermedad, que sienten como destino. Debe brindarles confianza y ser sincero sobre la pertinencia de un tratamiento psicológico y mejor aún: psicoanalítico. Anzieu Didier. El Yo – Piel. Biblioteca Nueva. Madrid, 1994. Aristóteles. Ética a Nicómaco. Versión UNAM. Bibliotheca Scriptorum Graecorum et Romanorum Mexicana. Gómez Robledo, Antonio (Prólogo, Notas, Versión). 3ª Edición. México, 2012. Bekei Marta. Trastornos psicosomáticos en la niñez y la adolescencia. Ed. Nueva Visión. Argentina, 1992. Blumenfield, Michael; Strain, James J. Psychosomatic Medicine , 1st Edition Lippincott Williams & Wilkins. England, 2006. Canghilem Georges. Lo normal y lo patológico. Siglo XXI Editores Argentina. 1971. Döll Aurora, Gálvez Ana. La piel como camino al pensamiento. Revista Átopos. No. 14. España. Junio 2013. Freud Sigmund. El Yo y el Ello. Obras completas. Tomo XIX. Amorrortu editores. Buenos Aires, 1976 . Hungin Pali. 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