Psicoanálisis y psicosomática. Julio Ortega B.

El término psicosomática, que fue revalorizado después de la Segunda Guerra Mundial por aquellos practicantes de la medicina que vieron múltiples trastornos en los soldados en el campo de batalla, y que fue establecido como un tema de interés para el mundo médico, una nueva aproximación al arte de curar, no es sin embargo, nuevo… sino casi tan viejo, como el mismo ejercicio de la medicina. Tratando de rastrear la definición del término psicosomática, uno puede darse cuenta de que ha sido, fuente de confusión desde el inicio mismo de su enunciación. Al parecer es un concepto, que trata de relacionar aquello que sucede entre el soma (el cuerpo) y la psique (el alma), que intenta unir aquello que responde al fenómeno del cuerpo y lo emocional. En los orígenes de la historia de la medicina, se perfilan varias ideas fundamentales, que van a incidir sobre su misma práctica. Aparecen ya dos líneas diferentes de conceptualización. Una de ellas, parte de la Escuela Hipocrática del cuerpo, la de Cos, con su concepción dinámica, humoral y espiritual que establece qué el paciente, es el que en su conjunto se encuentra enfermo y que nos dice que no existen enfermedades sino enfermos. Otra corriente, representada por la Escuela Cnidos, de orientación materialista y organicista, piensa que el paciente tiene una enfermedad. Esta escuela se centraba más en la enfermedad como entidad independiente, y dicha concepción se continuó en el tiempo con Galeno y de ahí hasta nuestro días. Esta orientación, con su trabajo, presta poca atención al estado general de los pacientes, y la patología prevalece sobre la persona enferma, como motivo de estudio e interés. Pero tratar una afección y atender un paciente consiste en algo más que clasificar o conocer una enfermedad, esto es algo que los médicos con experiencia llegan a valorar como cierto después de muchos años de clínica. Los médicos han sabido desde siempre, que la llamada vida emocional, tiene íntima relación con los padecimientos del enfermo, y sin embargo, los conceptos estructurales introducidos por Virchow, llevaron a una separación de la psyqué del soma, y a la consideración de que la enfermedad era simplemente una cuestión que involucraba órganos y células. Él estableció las bases para el moderno avance científico de la medicina, y se debe a él mucho de la práctica médica actual que ha salvado muchas vidas. Pero en esta concepción hay una confusión entre el orden pedagógico y el orden heurístico. La enseñanza de la medicina comienza justamente por la anatomía y la fisiología del hombre normal a partir de las cuales se puede deducir a veces con bastante facilidad, admitiendo ciertas analogías mecánicas, la causa de ciertos estados patológicos, por ejemplo, en el dominio circulatorio. Sin embargo, todo parece indicar que el orden de adquisición de tales correspondencias anatomo – fisiológicas ha sido el inverso. El enfermo es quien primero experimenta que "algo no anda", ha observado ciertas modificaciones sorprendentes o dolorosas de la estructura morfológica o del comportamiento. Equivocadamente o no, ha atraído hacia ellas la atención del médico. Alertado por el enfermo, éste ha procedido a la exploración metódica de los síntomas patentes y más aún de los síntomas latentes. Nos dice Canguilhem, se produce aquí un olvido profesional, susceptible de ser explicado por la teoría freudiana de los lapsus y actos fallidos. El médico tiende a olvidar que son los enfermos quienes llaman al médico, el olvido del sujeto aquí, es no sólo un error estúpido de la medicina, sino la pervivencia de una negación del ser humano sufriente. El fisiólogo tiende a olvidar que la medicina clínica y terapéutica, no siempre tan absurda como se la quisiera declarar, ha precedido a la fisiología. El pathos es quien condiciona al logos, porque lo requiere. Lo anormal es lo que suscita el interés teórico por lo normal. Las normas sólo son reconocidas como tales en las infracciones. Las funciones sólo se relevan por sus fallas. La vida sólo se eleva a la conciencia y a la ciencia de sí misma, por la inadaptación, el fracaso y el dolor. Con la introducción de nuevos métodos examen, producto del desarrollo tecnológico, de instrumentos de precisión, la aplicación de la ingeniería de la medicina se volvió inobjetable y en términos generales benéfica. Pero, ésta disciplina se contentó a sí misma con el estudio del enfermo y su organismo, cómo si fuese una simple máquina. Los estudios de laboratorio se volvieron entonces, el único método de investigación y los médicos dejaron de escuchar a sus pacientes, empezando lo que hasta nuestros días vivimos, y que podría denominarse la era de la mecanización de la medicina. Pioneros de la psicosomática como Edward Weiss (alumno directo de Freud) e English (Weiss e English, 1949), afirmaban que la tercera parte de los pacientes que consultan al doctor, tienen síntomas que son producto de su fantasía, lo cual no quiere decir que no debemos tomar en serio sus males o procedamos a responder con indiferencia ante ellos, sino valorar sus dolencias en el contexto adecuado, estos problemas que se han llamado funcionales, comprenden dolencias en el plano del aparato músculo esquelético, las vías respiratorias, el sistema urogenital, etc. También migraña, hipersensibilidad, otros signos y síndromes aparecen, y a veces varían, en el curso de un tratamiento en este tipo de pacientes . Otra tercera parte, tienen síntomas orgánicos que en parte dependen de factores emocionales, verbigracia: a) Úlcera péptica b) Colitis ulcerosa c) Asma bronquial d) Neurodermatitis e) Artritis rematoidea f) Hipertensión esencial g) Tireotoxicosis (Bekei, 1992) y nuestra lista puede extenderse a muchos otros padecimientos. Por caso, el término de neurosis histérica desapareció del DSM III en 1980. Los signos y síntomas característicos de esta patología se englobaron en otras entidades nosológicas, en estricto sentido de la palabra con razón ya que se desvinculan los síntomas de lo que supuestamente provocaba la enfermedad, que era la migración del útero, descartándose que pudiera presentarse en hombres, cosa que Charcot y Freud rebatieron. Pero, en 1976 se empezó a utilizar el término de fibromialgia para definir una enfermedad que se caracteriza por fatiga extrema, dolor corporal persistente, difuso y generalizado, con predominio en la región lumbar, cuello, tórax y muslos, calambres o espasmos dolorosos y localizados, rigidez de intensidad variable de músculos, tendones y tejido blando circundante, dificultad para dormir, sueño no reparador, ligero e inestable, con pesadillas, y gran cantidad de descargas dolorosas en los músculos durante la noche, lo que acentúa el cansancio y la fatiga, rigidez matutina, dolores de cabeza, problemas con el pensamiento y la memoria, síntomas que impiden el funcionamiento cotidiano; se presenta aproximadamente entre el 3 y el 6% de la población general, siendo más frecuente en mujeres, comúnmente entre los 20 y los 50 años de edad. Podemos decir, junto a nuestra colega Sánchez Valis (2012) ser que la fibromialgia ha venido a ser la heredera de la neurosis histérica en la medicina postmoderna. No se ha encontrado un origen o lesión específica al igual que a la histeria, como ya lo mencionó Freud (1888) en los primeros escritos sobre la misma. Este autor no encontró alteración anatómica del sistema nervioso, y decía que ni en el futuro con las técnicas refinadas se podría comprobar alteración anatómica alguna, ya que sólo se encuentran modificaciones fisiológicas del sistema nervioso. Dada la naturaleza de la fibromialgia, no existen pruebas de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico, y de hecho, los resultados de radiografías, análisis de sangre y biopsias musculares son normales en estos pacientes. Se han realizado estudios inmunológicos que han presentado ciertas alteraciones pero no han sido concluyentes. El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de otras patologías. El tratamiento propuesto para la fibromialgia es multidisciplinario: ejercicio, psicoterapia y fármacos. Dentro de los fármacos utilizados se encuentran los antidepresivos, relajantes musculares y analgésicos. De las psicoterapias propuestas no se incluye nunca la psicoanalítica. Volvamos atrás: ¿Cómo reacciona el médico habitualmente frente a los pacientes del primer grupo? Se les maltrata en muchos casos, se les dice que no tienen ningún padecimiento, lo que ocasiona que, busquen médicos deshonestos que realicen operaciones innecesarias, lleguen a prácticas de charlatanes o chamanes que -- por lo menos -- mermen su economía, y aterricen incluso, en experiencias iatrogénicas que acaban por quebrar su salud. Al paciente, no le basta que el médico le diga: “Está todo en su mente, olvídelo, piense en otra cosa”. Para Freud (El Yo y el Ello,1923) era claro que el Yo era no otra cosa que un Yo – piel. Esta afirmación, que no fue del todo desarrollada por el creador del psicoanálisis. Implica, sin embargo, que la piel no es sólo una envoltura o un ente orgánico sino que el cuerpo tiene un doble apoyo que es biológico y social. El médico tradicional tiende a menospreciar el aspecto emocional y busca siempre una causa física para encontrar una explicación al malestar del paciente. Piensa que si no aparece la causa enseguida, debe buscársele con más calma hasta que emerja y que las causas infecciosas, alérgicas, endocrinas, y metabólicas, responsables aflorarán tarde o temprano. En el segundo caso, los médicos tienden a dar muchas vueltas o se comportan de manera temerosa para hablar con el paciente y explicarle en términos entendibles y sencillos que la causa de su padecimiento es psicogénica, por miedo a ser menospreciados como doctores o quizá ofender a su paciente. Mucho ganarían en su aproximación al paciente si pudiesen permitirse ser más francos con él, y poder preguntar: ¿Hay algo en este momento que le inquiete particularmente? Produciría, sin ninguna duda, material de mucha importancia. También el hecho de que les dedicasen algo más que 15 minutos a los pacientes, se traduciría en mejoras indudables en su estado de salud, eso desgraciadamente, contradice los criterios de las instituciones de salud pública, por lo menos en nuestro país, dónde los números cuentan más que las personas. En un estudio en la Clínica Mayo, Macy y Allen (Op cit. Weiss, English, 1949), se examinaron los expedientes de 235 pacientes que después de seis años de haber sido diagnosticados como enfermos nerviosos crónicos, habían seguido siendo tratados con la idea de que un mal no reconocido de origen físico aparecería en algún momento. El diagnóstico final, probó que el 94 % de los pacientes no tenían ningún mal, sino de origen psicogénico. Pero es sumamente interesante, saber que en ese grupo, se habían realizado 289 cirugías sobre 200 pacientes. Pero en general, e infortunadamente, el criterio médico es que los factores físicos son suficientes para proporcionar una explicación de lo que es una enfermedad. Definir las dificultades funcionales es hoy el reto para la medicina. Se trata de una combinación variable de síntomas crónicos o recurrentes que no pueden ser explicados por anormalidades estructurales o bioquímicas. Ningún sistema del cuerpo parece estar exento de estos problemas. El psiquiatra orientado únicamente de manera neurológica y que no escucha a su paciente, se comporta como un técnico o un mecánico, opera con la simplicidad de un expendedor de refrescos, al que se le depositan monedas, proporcionando neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, y sedantes hipnóticos, atendiendo sólo a la demanda inmediata de la desaparición inmediata de los síntomas del paciente. Su respuesta al malestar, es habitualmente sedar al paciente, lo que satisface, muchas veces, una demanda del núcleo familiar que ya no soporta al enfermo (a). Hoy está por demás probado, que medicamentos estabilizadores del ánimo pueden causar problemas de nacimiento. La exposición de la madre, hasta 32 días antes del nacimiento, a este tipo de substancias, puede afectar el desarrollo del tubo neural, y la exposición entre los días 42 – 63 puede afectar el labio y el paladar (Yonkers et al 2004. Op. Cit. Wise y Rundell, 2005). El problema en esta aproximación, es la pésima comprensión del enfermo y la falta de conceptualización de los factores psicosomáticos y su importancia. Algunas veces, la existencia misma de los síndromes, es puesta a debate, pues algunos llegan a pensar que estas aflicciones fueron inventadas por la industria farmacéutica para conveniencia de sus intereses, favoreciendo la introducción de nuevos productos. La verdad es que los clínicos, muchas veces, carecen de las bases teóricas para entender a sus pacientes y no poseen lo que los antropólogos llaman, convincentes Modelos Explicativos. Trabajan sin un conjunto estandarizado de conceptos, prácticas y criterios para enfocar un tipo de problemática particular que sirva como referencia, para enfrentar y resolver nuevos problemas de índole similar. Su negación de los factores inconscientes, y de las aportaciones prácticas del psicoanálisis, les hace caer, en la necedad de operar en la obscuridad, en su clínica cotidiana. Por descabellado e increíble que parezca, el difundido Manual Clínico de Medicina Psicosomática de Wise y Rundell publicado en 2005, por la American Psychiatric Publishing, Inc. no tiene una sola mención a Freud, al psicoanálisis o al inconsciente. La medicina psicosomática, debería ser, nada más y nada menos, que una aproximación mulitidimensional. Peter Novak (En: Christodoulou, 2005) nos dice que es una manera comprensiva de mirar a la salud y a la enfermedad, sin caer en sobre/simplificaciones, dogmatismos cientificistas, y soluciones simples a problemas complejos. Los métodos de investigación han progresado y se han vuelto más sofisticados pero la moderna psicosomática se basa en dos conceptos antiguos: el concepto de holística, y el de psicogénesis. El punto de vista de Aristóteles sobre la práctica médica en la Ética a Nicómaco (Aristóteles, 2012) es aquí relevante. Mencionaré, sólo algunos puntos esenciales para integrar la aproximación holística de la medicina que Aristóteles nos legó, a la medicina moderna. Así, tendríamos que: 1) La medicina funcional somática debería basarse en un conocimiento integral y sistemático del cuerpo. Un buen otorrinolaringólogo debe saber también como trabaja el sistema circulatorio, el nervioso y el músculo esquelético. 2) La actuación sobre el cuerpo debe ser complementada por un conocimiento de la esfera mental. Y el descubrimiento de Freud de que hay una parte consciente y otra inconsciente no debería ser desechado fácilmente. Agregaría, el inconsciente es sexual, y no en términos urogenitales, sino en la comprensión de que es fundamentalmente empujado por el principio del Placer y su contraparte, la Pulsión de muerte. 3) La individualidad de cada caso particular debe siempre ser resaltada sobre el conocimiento general de la patología. Cada persona es única y se encuentra en un período irrepetible de su vida, reducir la práctica médica a la de simple ciencia aplicada, es empobrecerla y volver al médico, un similar al mecánico automotriz. 4) En toda intervención médica debería haber una reflexión cuidadosa sobre la relación entre método y fin. Tiene que imponerse una relación jerárquica del fin sobre el método, éste último siempre debe estar subordinado al fin. 5) Como en ninguna otra disciplina de las ciencias naturales o sociales, verbigracia, la biología o la política, la medicina debe seguir la racionalidad de la razón práctica. Esto no se excluye, sino se complementa, con el uso de los instrumentos que proporciona la ciencia, y la racionalidad de la investigación científica, pero la racionalidad de la medicina debe estar basada en un beneficio práctico para el paciente. 6) La práctica de la medicina no produce salud. La salud no es algo que pueda ser producido. Lo mejor que puede realizar la medicina es ayudar, auxiliar a que la salud se produzca por sí misma, la salud del paciente debe estar siempre por encima de cualquier consideración. 7) La razón práctica consiste en encontrar los métodos adecuados para tratar al paciente y significa también, que el derecho de las metas a alcanzar, sea subordinado a la ética y conocimientos del médico, que debe plantearse las distintas posibilidades y consecuencias, distinguiendo los fines correctos de los incorrectos. 8) La medicina sólo encuentra su justificación y su comprensión práctica en conexión con otras formas de conocimiento, que permitan en su conjunto que los seres humanos vivan en sociedad y felices. Vivir juntos en mutua tolerancia es el fin principal del bien común. Este fin se alcanza a través de cualidades y capacidades diversas. Debemos tener siempre presente la crítica de Nietzsche a la búsqueda de ideales: Los que más han amado al hombre le han hecho siempre el máximo daño, han exigido de él siempre lo imposible, como todos los amantes. 9) El énfasis en la racionalidad científica, el abandono y la subestimación de la razón práctica y la capacidad ética, el abandono de conceptos holísticos de la investigación médica, y la delegación del paciente y su sufrimento a un segundo término, haciendo prevalecer otros criterios que no hacen sino empobrecer la práctica médica, habitualmente reduciéndola a una sirvienta de los administradores y de los políticos. El diagnóstico de una enfermedad psicosomática debe depender no sólo del examen físico sino de un cuidadoso aprecio de la historia del paciente. No se trata sólo del historial de exámenes que se han realizado en él, sino de una entrevista cuidadosa que vaya más allá de consideraciones de laboratorio. Cuando una persona está enferma, se encuentra enferma por completo. Los otorrinolaringólogos pueden realizar un cuidadoso examen de las capacidades auditivas de su paciente que dice no oír del lado izquierdo bien, y llegar a la conclusión de que no es así, de que él no tiene disminuida su capacidad auditiva de ese lado. Pero si él insiste en que no oye bien de ese lado, tienen que prestar atención a lo que él pueda decir al respecto, encontrarán útil hacerlo. Habitualmente no se considera así, pero Freud desde sus primeros trabajos psicoanalíticos trabajó para fundar lo que hoy conocemos como: medicina psicosomática (England y Straind, 2006). De hecho, su formación médica como neurólogo y su posterior relación con los departamentos psiquiátricos de los médicos suizos, hizo posible que se trataran a pacientes renuentes a tratamientos médicos tradicionales en los departamentos psiquiátricos de diversos hospitales en Europa de principio, y con la diáspora freudiana, en América. Georges Parcheminey (Op. Cit. Mijolla de Alain, 2005), afirmaba ya en La Problématique du Psycho-Somatique, que data de 1948, que contrariamente a cómo se piensa, el término Psicosomática no fue una invención norteamericana, sino un desarrollo lógico a partir de la teoría de las Neurosis freudiana y su particular estudio de la histeria. La medicina psicosomática no existe por sí misma, sino es un desarrollo aislado de una concepción más antropológica de la medicina, una visión más sintética de toda la existencia humana. Muchos autores (Bick, Winnicott, Marty, etc) se han interesado por la función psíquica de lo táctil y lo corporal, su papel en el desarrollo y en la psicopatología de los individuos. Para Didier Anzieu (1994) la piel constituye no sólo un órgano de contacto y percepción con el mundo. El primer Yo es corporal, sensorial, y so-bre él se estructurará un Yo psíquico que permita acceder a la identidad, al sentido de si mismo y a la realidad. La piel, será el órgano que dará lugar al primer bosquejo del Yo, a los cimientos y la estructura de la mente. A través de los cuidados que se proporcionan al bebé: estrecharlo entre los brazos, acariciarlo, bañarlo, frotarlo, moverlo, masajearlo… se establece ese primer vínculo con la madre que inicialmente es perceptual y y corporal. Éste yo corporal es el paso previo necesario para la organización posterior del pensamiento y la palabra. Todas las experiencias del Yo-piel tanto placenteras como dolorosas son estructurantes, en sí mismas, son oportunidades para iniciar representaciones mentales, y ligar pulsiones internas a dichas representaciones. La representación de la piel nos permite acceder a la primera distinción entre dentro y fuera. El límite entre el Yo y el exterior desencadena el paso de un narcisismo primario –universal, omnipotente, fusional – a un narcisismo secundario y establece la primera separación entre el Yo y el objeto, aunque sea parcial. Winnicott también reconoce una entidad que sería el equivalente al Yo-piel de Anzieu y que llamará el psique-soma. Piensa que inicialmente el Yo del bebé se fundamenta en experiencias físicas, sólo con el tiempo, a esas experiencias se les atribuirá una característica emocional, psicológica o social. Este psique-soma se refiere “a la elaboración imaginativa de las partes, sentimientos y funciones somáticas, es decir, al hecho de estar físicamente vivo”. Si este psique-soma o yo corporal atraviesa adecuadamente las etapas más tempranas del desarrollo, comenzará a derivar en el desarrollo normal de la “mente” o yo psíquico. La relación de la madre y el hijo, es siempre muy intensa (Bekei, 1974). El contacto de la madre con su hijo, le exige la máxima empatía con éste, para poder responder a sus necesidades a través de los signos y movimientos de su cuerpo (hociqueo, estremecimientos, pataleos y retortijones) o sonidos no verbales del todo (llanto y balbuceo). Una madre narcisista que no escucha, y administra cuidados a éste… sólo tomando en cuenta sus propias necesidades, ejerce violencia sobre su bebé. Si al bebé se le alimenta cuando no tiene hambre, se crea una resistencia que puede ser pasiva (inapetencia, dificultad para tragar) o activa (vómito o regurgitaciones). Esto también puede provocar hiperexitación, insomnio, autosatisfacción en forma de narcisismo, y reacciones de protesta ante la madre. Éstas últimas, se manifiestan en forma de ataques imaginarios a la madre, debilitan al niño, pues lo agotan y llenan de culpa, producen síntomas y frenan su desarrollo. Por otro lado, no permitir, bloquear los intentos de autoafirmación del bebé por necesidades narcisísticas patológicas propias, rechazarlo cuando se aleja y sólo darle muestras de afecto si manifiesta su dependencia, se traduce en un temor creciente del niño a perder el amor de su madre. En este caso, la madre no puede renunciar a su narcisismo, y no acepta la capacidad creativa del niño. Ambas situaciones, se traducen en trastornos en el desarrollo y dificultades en la construcción de su Yo y la vinculación con su cuerpo, que son fuente de futuros trastornos psicosomáticos. Crean resentimiento y rabia, al mismo tiempo que una sensación de desamparo, de falta de amor. Amor y odio entran en conflicto, y finalmente puede negarse el odio, pero la agresión originalmente dirigida hacia la madre no desaparece sino que se vuelve contra el sí mismo. El cuerpo psicosomático nos dice Mc Dougall “no habla sino que obra”. Su pensamiento es deficitario y sólo parcialmente se relaciona con el otro, estableciendo con dificultad verdaderas relaciones de amor. Su pensamiento se centra en detalles teniendo dificultad para ver el conjunto y tiende a la actuación de sus conflictos de manera impulsiva. El funcionamiento mental en el caso de lo psicosomático, tiende a centrarse en el propio sujeto, aislándolo paulatinamente del resto de quienes le rodean. El paciente psicosomático crea sus propios símbolos y preocupaciones, en una especie de locura particular, que se autoalimenta a sí misma y que va a provocar diferentes tipos de actuación del conflicto. El afectado por lo psicosomático tiende a sobrecargar su aparato mental, llegando a producir en ocasiones, sintomatología que va desde la esfera hipocondriaca a presentaciones delirantes, por ejemplo, supuestas infestaciones al estilo de la parasitosis, y hasta la invención de órganos. Padecimiento psicosomático significa: formas deficientes de inclusión simbólica, acuse de experiencias traumáticas, malos cuidados maternales, e incluso maltrato infantil. Freud ubica ese goce en el más allá del principio del placer, lo llama "el placer del displacer". En éstos casos, la conducta de las personas, no busca una satisfacción simple, por curioso que parezca, lo que se busca es sufrir, ya sea por expiar una culpa o por deformaciones en el establecimiento de metas regulares para la satisfacción instintiva. Todos conocemos cómo se puede disfrutar del dolor, por ejemplo en el sado-masoquismo, y cómo en algunos pacientes sus enfermedades no remiten, pues representan la pérdida de beneficios añadidos por la enfermedad. También a este campo de estudio, se agregan nuevas problemáticas: existe, una entidad definida por primera vez por Hubbard (2001) (Op. Cit. Döll, Gálvez) que no está incluida en las clasificaciones DSM IV o CIE 10, la “esquizofrenia cenestésica” que se refiere precisamente a un subgrupo de pacientes esquizofrénicos que principalmente presentan sintomatología centrada en la aparición de sensaciones corporales anormales o fenómenos de control corporales. Esta variante de esquizofrenia, sin embargo, aparece frecuentemente en la literatura fenomenológica rusa e incluso en Japón se reconoce este subgrupo. La sintomatología cenestésica se presenta con características extrañas y bizarras: sensaciones térmicas y eléctricas, dolor, debilidad, sensaciones de movimiento, cambio o distorsión de partes del cuerpo, e incluso en su consistencia, hasta sensaciones cognitivas y perceptivamente más elaboradas (pacientes se sienten atravesados por agujas, espadas, o que sienten que les desnudan...). Estas sensaciones aparecen por fases o de forma paroxística, como oleadas que bloquean el funcionamiento mental de su aparato psíquico. Preguntas importantes serían: ¿Es posible articular el paso de un Yo-piel, a un yo psíquico que permita el pensamiento? y : ¿Qué podemos hacer con pacientes con un Yo-piel insuficiente (en todas sus variantes) y que por tanto, tendrá dificultades de poder acceder a un yo pensante y a la palabra del mundo simbólico? ¿Es posible reparar fallas que tienen que ver más con lo corporal y lo sensoriomotriz sólo con la palabra? Es cierto que el psicoanálisis clásico, no está diseñado para ayudar a pacientes con una neurosis mal mentalizada (Freud ya los consideraba pacientes no analizables), así que es perfectamente válido plantearnos qué tipo de tratamiento puede ser útil en estos pacientes. Numerosos autores Frosch, Masterson, Kernberg, Greenson, Marty, Fonagy, Bateman, han valorado y recomendado la necesidad de modificar los parámetros técnicos del psicoanálisis clásico, y entonces queda la cuestión de preguntarnos qué condiciones mantener y cuáles modificar. Si hemos dedicado espacio para hablar de la piel y lo táctil, parece lógico comenzar analizando una de las condiciones más fundamentales del psicoanálisis: ¨la prohibición de tocar”. Desde el comienzo del psicoanálisis la prohibición de tocar es una norma indispensable en la terapia como modo de acceder al pensamiento. El cuestionamiento de esta prohibición parece evidente inicialmente, si las fallas de este tipo de pacientes se pueden deber a carencias en el vínculo a nivel sensoriomotriz, ¿Es posible compensarlas a través de la relación terapéutica, sería lícito romper dicha prohibición? Hay varias psicoterapias de tipo humanista que consideran los contactos corporales como un medio para ayudar a estos pacientes, lo cual puede implicar muchos riesgos. Sin embargo, sí puede favorecerse o complementar la psicoterapia con los llamados mediadores relacionales que nos permitan estimular a los pacientes a realizar actividades centradas en lo sensoriomotriz, tales como la relajación, el ejercicio yoga, la danza, la pintura, diversas terapias ocupacionales. Es interesante señalar que casi de forma universal los terapeutas recomiendan estas actividades de una forma intuitiva, pero muy a menudo, no somos conscientes de cómo estas experiencias favorecen la alineación del aparato psíquico. Es importante señalar que el efecto contenedor y hasta organizador, que puede tener en el sujeto generar estas experiencias sensoriales, se debe a la introducción de un importante simbolismo en el que se re¬produce el vínculo materno más pri¬mitivo: la madre que nos mantiene limpios, calientes, nos alimenta… de ahí el efecto tranquilizador de estas experiencias casi de forma universal. A través de los mediadores relacionales se puede volcar a los pacientes a vivir nuevas experiencias con los Otros. La restricción del Yo es una constante, ya que evita experiencias que puedan ex¬ponerles a herir su Yo-piel. A través de estas actividades podemos transmitir al paciente la importancia de la relación de objeto, comenzamos a orientar su mirada hacia el Otro. Complementar la psicoterapia psicoanalítica, con estos mediadores, podría permitir refor¬zar aspectos que pertenecen a diferen¬tes estadios evolutivos del paciente, y que sólo pueden ser tolerados a través de la relación terapéutica, ya que de otra manera sería impensable. En el psicoanálisis, la interpretación es la he¬rramienta clave, que apela al orden de la palabra, pero su valor es cuestiona¬ble en estructuras preedípicas con gra-ves distorsiones del Yo, donde prevale¬cen las representaciones más primarias y las fantasías más voraces, que dificultan un acceso al verdadero mundo simbólico. Las interpretaciones “pro¬fundas” en estructuras fijadas en esta¬dios preverbales pueden ser experimentadas como ataques, se corre el riesgo de regresiones extremadamen¬te rápidas donde el paciente no podrá mantenerse en proceso secundario, y fácilmente se pueden desencadenar actings, actuaciones y pasajes al acto. Si invadimos ex¬cesivamente o demasiado pronto con la palabra podemos generar un daño interno, que paradójicamente será inelaborable, porque precisamente el paciente es incapaz de expresarlo. Es fundamental en estos casos esta¬blecer un vínculo terapéutico con el paciente que apele a su misma problemática, es de¬cir, al orden de lo preverbal. Utilizare-mos la palabra (al menos inicialmente) de un modo descriptivo para discrimi¬nar, ordenar, utilizando un orden lógi¬co, incluso en ocasiones, de modo psi-coeducativo, se animará al paciente a expresarse emocionalmente ante cualquier situación que se plantee, le ayudaremos a ordenar la sucesión de acontecimientos, buscando el nexo causal y a ligarlos a estados emociona¬les. Nos interesará más la forma de la relación que los contenidos. La pala¬bra será evocadora, importa mucho la función contenedora, la for¬ma en que se acompaña con el tono de la voz, el lenguaje no verbal del terapeu¬ta, que rememora al lenguaje de la madre e incluso rectifica la relación fallida con una madre mala, retrotayendo a la experiencia de la intersensorialidad, y reforzando la función sostén del Yo-piel. En definitiva, lo que hacemos, es reproducir la función paraexcitadora y continente del Yo-piel. Es importante respetar el encuadre dela forma más rigurosa posible: lugar, horarios, duración, puntualidad, frecuencia… En "La conferencia de Ginebra" Lacan, decía, piensa en lo Psicosomático como "un escrito en el cuerpo" que requiere ser descifrado como un jeroglífico. El jeroglífico "es una escritura en que no se representan las palabras con signos fonéticos o alfabéticos". En el caso del FPS (fenómeno psicosomático), hay una dificultad para que lo reprimido se pueda traducir a palabras. Se presenta la dolencia, la sensación de disconfort, como un algo que excede a las palabras. Los pacientes con FPS sufren de dificultad para preguntarse sobre su sufrimiento, enmarcándolo en su cuerpo, aislándolo por completo de cualquier relación con lo psicológico. Encontramos el FPS en ciertas neurosis, cuya demanda es por otros síntomas, o en psicosis, en donde pueden generarse a partir de este fenómeno cierta función estabilizadora. Estos pacientes no se preguntan ni les cuestiona su enfermedad, que sienten como destino. Debe brindarles confianza y ser sincero sobre la pertinencia de un tratamiento psicológico y mejor aún: psicoanalítico. Anzieu Didier. El Yo – Piel. Biblioteca Nueva. Madrid, 1994. Aristóteles. Ética a Nicómaco. Versión UNAM. Bibliotheca Scriptorum Graecorum et Romanorum Mexicana. Gómez Robledo, Antonio (Prólogo, Notas, Versión). 3ª Edición. México, 2012. Bekei Marta. Trastornos psicosomáticos en la niñez y la adolescencia. Ed. Nueva Visión. Argentina, 1992. Blumenfield, Michael; Strain, James J. Psychosomatic Medicine , 1st Edition Lippincott Williams & Wilkins. England, 2006. Canghilem Georges. Lo normal y lo patológico. Siglo XXI Editores Argentina. 1971. Döll Aurora, Gálvez Ana. La piel como camino al pensamiento. Revista Átopos. No. 14. España. Junio 2013. Freud Sigmund. El Yo y el Ello. Obras completas. Tomo XIX. Amorrortu editores. Buenos Aires, 1976 . Hungin Pali. Sufferers with functional problems – patients with nothing wrong? Medicina Universitaria. Vol. 12. Núm. 48. Julio - Septiembre 2010. Lacan Jacques. Conferencia en Ginebra sobre el síntoma. (4 de octubre de 1975). en Intervenciones y textos 2, Manantial, Buenos Aires, 1989. Mijolla de Alain. International dictionary of psychoanalysis. Thomson Gale, 2005. Novak Peter. Holistic concepts of illness in ancient greece and in contemporary medicine. En: Christodoulou George, editor. Psychosomatic Medicine. Past and Future. Plenum press • New york and London. 1986. Weiss Edward, English O. Spurgeon. Psychosomatic medicine. The Clinical application of Psychopatology To General Medical Problems. 2º Edition. Saunders Company, Philadelphia and London, 1949. Winnicott D. Mind and its relation with psique-soma. Br J Med Psychol. 1954;27(4): 201-9. Wise y Rundell. Clinical manual of psychosomatic medicine : a guide to consultation-liaison psychiatry. American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington, VA 2005.

Del Cuerpo al Síntoma, del Síntoma a la Narrativa | Psicosomática FEPAL

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Araceli Franco y Equipo REDES. Problemas de la clínica transdisciplinaria. Intervención en el 2 Congreso del CEPCIS. Cuernavaca, Morelos. 27/10/12

FILOSOFÍA Y SALUD MENTAL. Conferencia en el Congreso sobre Servicios de Salud Mental en Veracruz. 6 de septiembre de 2012. Julio Ortega B.

Muy atentos colegas, médicos, psiquiatras, trabajadores sociales, e interesados en el futuro de la Salud Mental en nuestro estado y en México:

Agradezco a ustedes la oportunidad que me brindan de dirigirme a ésta audiencia, y en particular saludo cordialmente a mi amigo el  Dr. Rubén Torres, encargado de la administración y planeación de la salud mental en Veracruz, e interesado siempre en el mejoramiento de las condiciones de atención a quienes requieren de los servicios del estado en esta materia.

El tema que ante ustedes desarrollaré es el de la relación entre la Filosofía y la Salud Mental, relación compleja que ha sido en términos generales descuidada por el mundo médico,  pero que en principio siempre pareció evidente para los filósofos, como un tema natural que debía de ser tratado como fundamental desde el origen mismo de la filosofía.

Hoy en día cuando hablamos de Salud Mental, la primera idea que nos viene a la cabeza tiene que ver con los servicios médicos ofrecidos por el Estado a los ciudadanos, la prevención de aspectos como el alcoholismo y la drogadicción, la atención de víctimas de la violencia y el desamparo social, violencia de género, personas con discapacidades, adultos mayores, y temas similares.

Según un estudio reciente de Salvador González, en México, el 18 % de la población urbana, entre 18 y 64 años de edad sufre de trastornos afectivos, principalmente depresión. El 1.6 % de la población adulta ha intentado suicidarse  y la tasa de suicidio se ha incrementado más allá del 100 % en los últimos años, los problemas de salud mental en la infancia no son identificados adecuadamente y por tanto no se solicita atención al respecto.

De acuerdo con la Secretaría de Salud el 8 % de las enfermedades mentales corresponden al área neuropsiquiátrica, cuatro millones sufren de depresión, seis millones más tiene problemas relacionados con consumo del alcohol, 10 %  de los adultos mayores de 65 años sufren cuadros demenciales, mientras que 15 % de la población entre 3 y 12 años padece de algún tipo de trastorno mental o de conducta.

Pero en vez de aburrirlos con estadísticas que hoy - desgraciadamente - se consideran el fundamento de cualquier disciplina que aspire a ser ciencia, me abocaré a ciertas reflexiones que desde el terreno de la filosofía y el psicoanálisis pueden cuestionar algunas de nuestras asunciones en esta materia. Las estadísticas son como los bikinis, muestran muchas cosas pero siempre ocultan lo esencial, los estudios estadigráficos no tienen otro propósito que prever y pronosticar, sobre la base de probabilidades, el comportamiento de los fenómenos en la realidad, pero en la actualidad se tiende a convertir las tendencias en leyes inmutables sobre el mundo. Esto nos lleva al reconocimiento escalofriante de que el papel decisivo –  de conocimiento – que los griegos concedieron al oráculo en la antigüedad lo ocupan en la actualidad, los juegos estadísticos y la teoría de las probabilidades.

En primer lugar, les diré, que la llamada salud mental, se puede concretar en nuestro grado de felicidad y búsqueda de la felicidad, así como la reflexión sobre en qué ésta consiste, problema espiritual y mundano, que ocupó a los filósofos desde tiempos inmemoriales. Tales de Mileto, afirmó que es sabio «quien tiene un cuerpo sano, fortuna y un alma bien educada»[1]. Demócrito, de modo más o menos parecido, definió la felicidad como la obtención del placer pero, manteniéndose alejado de todo defecto y de todo exceso.

Los filósofos cínicos en la Antigua Grecia, sostenían que la felicidad no puede depender de los bienes materiales. Por tanto, apagar el deseo y la ambición es una buena forma de gozar con holganza de la vida: “No deseo lo que no tengo, y sobre todo lo que no anhelo”. No vale la pena afanarse y preocuparse por la riqueza y los honores. La pobreza y la liberación de las convenciones sociales se convierten en virtud, ideas que retomaron los primeros cristianos y que difundieron entre sus seguidores pero que no se consideran en la actualidad como deseables en el mundo occidental, que coloca entre sus ideales máximos la obtención de poder y riquezas sobre cualquier otra consideración. Erich Fromm en algunos de sus libros, pero sobre todo “Psicoanálisis de la sociedad contemporánea”, best seller desde su publicación en  1955, nos había advertido sobre la posibilidad de la contemporaneidad estuviese enmarcada en cierta patología social.

Y en el libro “¿Tener o ser?” publicado más de 20 años después, nos habla del fracaso de la liberación del hombre por la ciencia y la técnica, y de la transformación del hombre y su sistema de valores a causa de las dos principales premisas psicológicas del sistema industrial : 1) La meta de la vida es la felicidad entendida como la obtención del máximo de placer, y 2) el empuje a la complacencia de todo deseo o necesidad subjetiva que una persona pueda tener, conduce a un hedonismo radical que llega incluso a conductas suicidas.

Pero volvamos a nuestra aproximación desde la historia de los pensadores filosóficos. Los estoicos afirmaban que la realidad es una y que existe un derecho natural universal que todos podemos respetar. La superioridad de la filosofía consistía, según recoge Tertuliano de Zenón de Elea, en el desprecio de la muerte.

La tesis de que la felicidad es el sistema de los placeres, fue expresada con toda claridad por Aristipo, quien distinguió también al placer de la felicidad. Sólo el placer es el bien porque solamente él es deseado por sí mismo y, por lo tanto, es el fin en sí. «El fin es el placer particular, la felicidad es el sistema de los placeres particulares, en los cuales se suman también los pasados y los futuros»[2]. Hegugesias, que negó la posibilidad de la felicidad, la negó precisamente por el hecho de que los placeres son muy raros y efímeros (Ibid., II, 8, 94).

Seguidores de la corriente estoica fueron Cicerón, convencido humanista —“el hombre es el centro” del mundo— y Séneca, quien dijo que “el hombre es sagrado para el hombre”. De Séneca, hombre austero y de sólida moral, que fue preceptor del emperador Nerón y vio de cerca la degradación de la familia imperial romana, se destaca su búsqueda de serenidad y su espíritu de resignación, hasta el punto que hoy la palabra estoico suele identificarse con resignado, paciente y sufrido. Para Séneca, la paz interior se logra conciliando el destino y las leyes naturales con la voluntad humana.

De Diógenes (otro filósofo cínico) se cuenta aquella famosa anécdota con Alejandro Magno. El poderoso rey macedonio, atraído por su fama, fue a visitarle a su vivienda, que no era más que un tonel instalado junto a un camino. Diógenes estaba tomando el sol plácidamente echado junto a su tonel y no se inmutó ante tan ilustre visitante. Después de escuchar su saludo y sus preguntas, se limitó a decir: “Apártate, que me quitas el sol”.

Los epicúreos, buscaron la felicidad humana en el placer y en la amistad. Aristipo afirmaba que la meta del ser humano es conseguir el placer, que identifica con el bien. Epicuro, aunque su nombre hoy tiene connotaciones de hedonismo tenía una concepción de la vida semejante a la del psicoanálisis, fue un gran defensor de la vida sobria y equilibrada, y el respeto hacia los demás. Su ética del placer propone un dominio de los sentidos, moderación y prioridad del alma sobre el cuerpo. El disfrute, sostenía, viene de la armonía y el equilibrio. Puede haber varios tipos de placeres, y el mayor de ellos es gozar de la amistad. ¿La muerte? No nos concierne. ¿Lo bueno? En realidad, es fácil de conseguir. Si alguien quiere ser feliz ha de renunciar a la ambición y a la apariencia, a “vivir en secreto” y con hipocresía, sin afanes ni angustias, pues es en los placeres sencillos que se encuentra la felicidad.

Platón negó que la felicidad consistiera en el placer y, en cambio, la consideró relacionada con la virtud. «Los felices son felices por la posesión de la justicia y de la temperancia, y los infelices, infelices por la posesión de la maldad»[3], y en el Banquete[4] afirma que son denominados felices «los que poseen bondad y belleza». Pero justicia y templanza son virtudes, nos hace entender en la República[5], y la virtud es, según Platón, nada más que la capacidad del alma para cumplir su propio deber, o sea, dirigir al hombre de la mejor manera posible. De tal manera, también la noción platónica de la felicidad se refiere a la situación del hombre en el mundo y a los deberes que le competen.

Aristóteles, si bien insistió acerca del carácter contemplativo de la felicidad, dio a la felicidad una noción más extensa, definiéndola como «determinada actividad del alma desarrollada conforme a la virtud»[6], la cual no excluye y, por el contrario incluye, la satisfacción de las necesidades y de las aspiraciones mundanas. Según Aristóteles, las personas felices deben poseer tres especies de bienes: externos, del cuerpo y del alma[7]. El alma, por cierto no existe sin el cuerpo y está fundada en el caso del hombre en la racionalidad. Nos explica que los bienes exteriores, como todo instrumento, tienen un límite dentro del cual cumplen su función de ser útiles, como medios, pero fuera del cual resultan perjudiciales o inútiles para quien los posee.

Se puede decir que cada uno merece tanta felicidad según la virtud, sentido y capacidad de obrar que posea. Por lo tanto, la felicidad es más accesible al sabio, que se basta a sí mismo con mayor facilidad[8], pero también a ella deben tender en realidad todos los hombres y en general los habitantes de las ciudades. Yo supongo que para los los griegos no debe haber sido un tema tan difícil de considerar, puesto que tenían a sus esclavos que realizaban las tareas más duras para ellos.

La ética posaristotélica se ocupa, con privilegio, de la felicidad del sabio; la precisa división que los estoicos formulan entre sabios e insensatos hace, en efecto, obviamente inútil ocuparse de estos últimos. El sabio es el que se basta a sí mismo y que, por lo tanto, es el único que encuentra su felicidad o más bien su beatitud.

Para Plotino la felicidad es la vida misma; por lo tanto, si bien pertenece a todos los seres vivientes, pertenece en el grado más eminente a la vida más completa y perfecta que es la de la inteligencia pura. El sabio, en quien se realiza tal vida, es un bien por sí mismo y no tiene necesidad más que de sí mismo para ser feliz, no busca las otras cosas o, por lo menos, las busca sólo por ser indispensables a las cosas que le pertenecen (por ejemplo, al cuerpo) y no a él mismo. La felicidad del sabio no puede ser destruida ni por el fracaso, ni por enfermedades físicas y mentales ni por ninguna circunstancia desfavorable, como no puede ser aumentada por las circunstancias favorables.

Para las religiones teístas, como el cristianismo, la felicidad sólo se logra en la unión con Dios, no es posible ser feliz sin esta comunión. Y la felicidad considerada como la obtención definitiva de la plenitud y el estado de satisfacción de todo tipo de necesidades, es alcanzable sólo después de la muerte en el llamado Paraíso. También se fomenta la renuncia a los bienes terrenales y a los placeres de la carne, amén de la aceptación de la buena o la mala suerte, porque en el fondo es una decisión divina que nos trasciende. En este sentido, la fe en Dios es la meta que se propone un buen cristiano y que de alguna manera le hace feliz, independientemente de la salud o la enfermedad, la pobreza o la riqueza, etc. Todo esto puede desembocar en un conformismo ante la opresión del Rey o del Papa.

Erasmo de Rotterdam, fue un humanista comprometido con los problemas religiosos de su época, y proponía la renovación de la espiritualidad cristiana, depurada de ritualismo, fariseísmo, intolerancia fanática y supersticiones. En los conflictos entre la Reforma y la Contrarreforma su intención fue mediadora. Con ese propósito escribió su Elogio de la locura, publicado en 1511 en París y en Estrasburgo. En ésta obra hizo fuertes críticas a la sociedad y a la Iglesia, lo que le acarreó diversos problemas, pues por la ironía y la mordacidad de sus juicios, fue considerada como una agresión contra el catolicismo, por lo que en 1558, en el índice romano, Erasmo es calificado de "herético de primera categoría", y quedaron prohibidas ésa y sus demás obras.

Los ideales cambiarán como efecto de transformaciones económicas, sociales y técnicas, acercándonos más a la apetencia de bienestar en esta tierra y obtención de logros en la vida cotidiana, así como al deseo de una sociedad basada en los ideales de la Ilustración: Igualdad, Fraternidad y Libertad.

Para Kant la felicidad constituyó una cuestión fundamental, y “todos los principios prácticos materiales (…) deben figurar bajo el principio universal del amor a sí mismo o de la propia felicidad”[9]. El problema es cómo conciliar la moral con la felicidad. En la Crítica de la razón práctica, formula la base moral que debe regir la búsqueda de la felicidad, el imperativo categórico: “obra de tal modo que la máxima de tu voluntad, pueda ser ley universal para todos”[10]. 

El deseo de ser feliz es una condición del ser humano, por el común saber de su finitud, su incompletud dirá Lacan apoyándose en Freud, y refiere a un motivo material, que sólo puede ser conocido de modo empírico por el sujeto.

El principio de la felicidad, una materialización completa del sentimiento placentero, esta doctrina es lo que Kant denomina eudemonismo, que consiste en que el deseo de la felicidad, sea la regla que condicione todos nuestros actos, todas nuestras máximas, de una manera particular para cada individuo. Y la aparente contradicción entre felicidad y deber, se considera que puede ser resuelta basándose en la existencia de Dios.

Para el romanticismo, el amor, y los esfuerzos por obtener el cumplimiento de ideales, serán la base de las visiones que van desde Chateubriand hasta Baudelaire pasando por Goethe, Beethoven, Shelley y Turner. El sufrimiento es una forma de cumplimiento de deseos, una cara de la felicidad que puede arrastrar a la muerte e incluso al suicidio. Se critican los ideales de la Ilustración y se preconiza el genio, la libertad y la conciencia, la pasión y el sujeto humano.

En realidad, éste movimiento es también una protesta contra los cambios radicales de vida que se introdujeron después de la Ilustración y las modificaciones que sobrevinieron con la aplicación de los primeros artefactos industriales durante la época clásica: el molino de viento, la rueda hidráulica, que anticiparon la Modernidad pero también la deshumanización del hombre, precisamente la obra de Mary W. Shelley Frankenstein es una crítica a la ciencia y su paso de atropello sobre el hombre. La locura en su esencia es uno de los más extraños productos del espíritu de la Ilustración, un engendro que recuerda el aguafuerte de Goya: El sueño de la razón produce monstruos.

Justamente, Foucault nos hace notar en su Historia de la Locura que a partir del siglo XVII y con la desaparición de la lepra en sus proporciones epidémicas, como producto de la higiene y cambios de vida, se procede a encerrar a los pobres y a los locos en los leprosarios que se encuentran en las afueras de las ciudades. Un mal desaparece y se encuentra otro para ocupar los espacios de reclusión que habían quedado abandonados.

La época clásica encierra en los asilos una sin razón que confunde y  hermana, a los locos y libertinos, enfermos y criminales, raros engendros y salvajes. Se trata de purificar la sociedad a través de la segregación, este movimiento se genera en el terror del contagio. La locura a partir de estos hechos, cambia de estructura y desemboca en una experiencia muy similar a la que, hasta la fecha, tenemos de ella como enfermedad, concepción que está centrada en considerar el fenómeno como un problema estrictamente médico.

El asilo reduce las diferencias, reprime los vicios y borra las irregularidades. Denunciará todo aquello que se oponga a las virtudes esenciales de la sociedad: la inmoralidad, la extrema perversidad de las costumbres, la ebriedad o la galantería indiscriminada, la incoherencia, la pereza, el satirismo, y la masturbación excesiva. A estos males, se agregará posteriormente, el intento de suicidio, la prostitución y la homosexualidad. Estas son las figuras por excelencia de la sin razón y se relacionan con la figura de la decadencia social que más tarde será substituida por la depravación.

Con Foucault entendemos que “enfermedad mental” y “locura”, son dos configuraciones diferentes que, desde el siglo XVII hasta ahora, se han reunido y confundido una con otra.

Aunque la medicina y en concreto la psiquiatría, intente quitar las aristas más aterradoras a la insania mental reduciéndola a una trastorno biológico, genético, neurológico, a desequilibrios electroquímicos del sistema nervioso, el halo poético lírico en torno a la enfermedad persistirá, porque en ella hay también algo irreducible al dominio de la razón y que anticipa el vacío de la muerte.

Ciertos procedimientos médicos radicales como la lobotomía de Freeman, la hidroterapia con agua fría, y hasta los electroshocks, están más cerca de la terrible Inquisición que de un verdadero sentido terapéutico.

En este sentido, establecer los límites entre cordura y locura es un intento finalmente destinado al fracaso, puesto que el loco y el cuerdo nunca terminan por separarse. La locura forma parte del mundo moderno y consiste en un núcleo irreducible, el corazón de la naturaleza humana.

Uno de los grandes méritos de Freud ha consistido en dejar de lado la explicación neurobiológica e intentar entender al hombre en su contexto familiar, psicológico y social, sin dejar de lado que esa Otra escena supone no sólo una parte oscura e irracional que los psicoanalistas llamamos Inconsciente, sino el hecho de que el tratamiento de los enfermos mentales requiere no sólo medicación y encierro, terapia ocupacional y aceptación de su condición de chatarra, sino ante todo escucha y comprensión de los factores que les empujaron al sufrimiento mental, porque la locura supone siempre mortificación y dolor.

Se necesita un diagnóstico, pero no uno llano y simple como el que propone el DSM – V y sus anteriores versiones, basado estrictamente en la observación conductual, sino uno que tenga una teoría de fondo que considere la etiología como parte fundamental de cualquier aproximación psicopatológica. Por ejemplo, el hecho que hoy se denomine trastorno bipolar a lo que antes se llamaba psicosis maniaco depresiva, indica un intento de borrar cualquier conexión con la teoría psicoanalítica y reducir a un lenguaje neutro y sin sentido la aproximación del fenómeno, necesitamos entender, no sólo poner nombres o etiquetas a los trastornos y pacientes.

Lamentablemente y con justicia, los filósofos han sido severos críticos a las prácticas psiquiátricas y de normativización surgidas desde el discurso médico. No han sido escuchados del todo, y se ha acrecentado la distancia entre ellos y los médicos. Y es porque han notado que las cárceles no difieren mucho de los hospitales. En ambos contextos los internos son etiquetados, clasificados mediante agotadoras y absurdas pruebas psicológicas como el MMPI, y al final mezclados sin importar la particularidad de su afección o delito. Un depresivo puede convivir junto a un paranoico o un sociópata ocupar la misma habitación que una persona que se robo unas pilas. Los empleados del hospital en este universo, sirven como de niñeras y en lo alto de la pirámide institucional se encuentra casi siempre un psiquiatra, que no piensa de manera dinámica el problema de la locura, sino que transita por moldes naturalistas del siglo XIX que le hacen estar más cerca de Lombroso que de Freud, y en consecuencia,  realizar una práctica que exige al paciente la sumisión para acatar órdenes, la confesión de su mal como si fuesen sujetos culpables de un crimen.

No estamos en ese sentido lejos de la aplicación del concepto de monstruo moral que atenta contra la sociedad, y finalmente lo que se le pide al paciente es la aceptación de su enfermedad como una condición de por vida. Pareciera que se trata de castigarlo más que de curarlo, sobre la frágil base de que el castigo puede ser correctivo en el caso de la conducta criminal y también de la locura.

Han hecho notar que el discurso médico privilegia la obtención de estadísticas para los informes sobre la comprensión de los aspectos cualitativos implicados en la psicosis que pudieran orientar una dirección de la cura. Las experiencias de Klein, Bion, Winnicott, Pichón – Riviére, en hospitales, van sin embargo en otra dirección… y las prácticas de Franco Basaglia o de R. D. Laing nos enseñan que no hay que mantener forzosamente un orden asilar para plantear un tratamiento terapéutico… en nuestro país también se han hecho experiencias muy interesantes, por ejemplo, con la clínica de la anorexia en el Hospital de Nutrición.

Michel Foucault en particular, es muy severo en su análisis del poder psiquiátrico, nos referimos a su curso de 1973 – 74 y al seminario de 1974 – 75 sobre Los Anormales en el contexto de sus obligaciones del Collège du France, allí hace patente la relación entre espacio asilar y orden disciplinario. La internación y la asistencia, los informes sobre el alienado son modos de control social que no disimulan su relación con una matriz jurídico ¾ política específica surgida de la razón occidental, y no sólo del capitalismo. Debemos recordar, en este sentido, que la discidencia política y la homosexualidad fueron motivos de encierro psiquiátrico en la, hasta hace poco desaparecida, Unión Soviética.

En el mundo médico, la hipnosis, el tratamiento moral, la sugestión, han sido substituidos por los antidepresivos, los antipsicóticos y toda la farmacopea mágica que intenta borrar la incoherencia y el afecto desordenado del sujeto, a esto se le llama progreso. El paso del psicoanálisis por la psiquiatría ha querido ser borrado en nuestro país, y en otros conextos culturales, vivimos en la época del café instantáneo, de la fast food y de la prét a porter. Por tanto se esperan resultados rápidos: ¿Me aqueja el insomnio? Pues tengo a mano el Lozopil ¿Me abandona mi mujer? Para no deprimirme ingiero Prozac ¿Mi hijo tiene el tan mentado y cuestionado Déficit de atención e hiperactividad? Debe tomar Catapres. Las causas de todos éstos síndromes no se cuestionan para nada. El resultado triste es la creación de zombies dependientes de su medicación, el tratamiento en este caso se convierte en rito sacrificial y expiación de la culpa de terceros. Destino trágico inapelable que el enfermo ha de aceptar y cargar por el resto de su vida.

Pero el problema de la locura — insistiremos — no es sólo un problema médico, sino ante todo un problema familiar, humano, filosófico, psicológico y diré, quizá con exceso, hasta espiritual. El asunto de volver medicalizar completamente el tratamiento de los pacientes de este tipo, no es digno para el médico ni para el paciente, convierte al primero en un niñero del infante indócil, celador de una bestia peligrosa, y ortopeda del carácter al servicio del sistema social, y al segundo en un niño inválido o desecho social que no se sabe cómo reciclar, y que se le prefiere arrumbar en depósitos o mantener sumiso con drogas. En el fondo, el encierro no pretende curar la locura, sino conjurar del orden social una figura que no encuentra lugar y que sólo produce temor.

El reciente conflicto en el Hospital Juan N. Navarro en el DF hace cuatro años, es una muestra de lo difícil que es cambiar las cosas y de cómo no está contemplado en las políticas de salud del Estado Mexicano, una atención generosa e interesada por resolver este tipo de problema, que es más bien visto como una renta incómoda.

El secretario de salud, médico cirujano, maestro en administración pública y severo crítico de la promoción del condón como preventivo para las enfermedades sexuales, promotor de la abstinencia en la planificación familiar afirmó que el edificio se estaba “cayendo” y que debía cerrarse, para que en ese predio se construyera una torre, ampliación del Instituto Nacional de Cancerología y un estacionamiento para dichas instalaciones. Descartó la posibilidad de construir un hospital nuevo, como lo exigían los trabajadores, porque en el presupuesto no estaba previsto ese gasto.

La lógica que parecía imperar era, desde luego, la redituabilidad financiera y política del tratamiento a los enfermos. Resulta más “lógico” tratar a un enfermo de cáncer seguramente que a uno mental, y la recuperación de ambos en un análisis horizontal, debe arrojar como más sustentable (palabra favorita del neoliberalismo) el tratamiento a unos que a otros.

No es casual que la primera vez que se quiso reubicar a los niños del Hospital, se les intentó enviar a lo que fueron archivos y bodegas. No son productivos, no son comprensibles, toda inversión en su tratamiento parece inútil, quizá ni siquiera pueden considerarse enfermos, ni tener derecho a atención, porque son afectados por una enfermedad que no tiene un sustento físico detectable en todos los casos.

Ésta clase de pensamiento “pragmático”, sin embargo, equivale a quitar el pan a un hambriento, para darlo a otro. La metáfora no es afortunada, porque en realidad se trata de un derecho y no una limosna. Sería más pertinente decir, que se despoja de un derecho a un sector de la población en beneficio de otro. En ese caso, afortunadamente, la presión de los trabajadores y los sectores sociales impidió el cierre del Hospital, que por cierto, no se ha caído. Pero la situación de los hospitales psiquiátricos en nuestro país sigue siendo de carencias.

No basta con domar la locura de los pacientes y alejarlos del mundo externo, hacerles patente la conciencia de su enfermedad (ponerles también una etiqueta de identidad que se denomina "diagnóstico") y apegarlos al tratamiento farmacológico, aplicarlos a la construcción de piñatas y hacerles ver todas las películas de Cantinflas. Más que entretenerlos, pastorearlos, castigarlos y corregirlos, se necesita dedicarles tiempo, escucharlos, comprenderlos, y devolverles su condición de humanos más allá de la animalidad y la violencia del delirio. La medicación tiene que ser una parte de la estratégica terapéutica, pero no puede ser la única aproximación a la psicosis.

La  alucinación y el delirio no son sólo síntomas que deben ser borrados lo más pronto posible, errores, ilusión horrenda, opinión mal fundada; sino el lugar, el vértigo de una verdad. Apunta a una historia única y una manera de expresar algo que es un mal familiar, esa condición es producto de una historia de tristezas, de desconfianza, llanto, desilusión y falta de respuesta en la demanda de amor. El delirio es una metáfora fallida que sin embargo, no ha perdido completamente el rastro de las escenas originarias de agresión física, psíquica o social. Parte fundamental del trabajo del terapeuta es precisamente soportar esta locura, mostrarle al enfermo que no sólo puede producir miedo y rechazo ante sus conductas absurdas, sino que también puede ser escuchado con interés y sin miedo, para ser finalmente reintegrado al sentido. La historia de su vida no debe suscitar en el terapeuta desprecio, horror o rechazo, sino enseñanza, deseo de investigación y ánimo de navegar sin recelo junto al psicótico para encontrar su cura.

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[1] Abbagnano Nicola, Diccionario de filosofía [1961]. Fondo de Cultura Económica,  México 1963 (2ª 1974). P.  527-530

[2] Diógenes Laercio,Vida de Filósofos ilustres. II, 8, 87.

[3] Platón. Gorgias. 508 b.

[4] Platón. Banquete. 202 c.

[5] Platón. República, I, 353 d ss.

[6] Aristóteles. Ethica nicomachea, I, 13, 1102 b.

[7] Aristóteles. Ibid., 1153 b 17 ss.; Política, VII, 1, 1323 a 22

[8] Arstóteles. Ét. Nic., X, 7, 1177 a 25

[9] Kant, Crítica de la razón práctica, Losada, Buenos Aires 41961, p. 26.

[10] Ibid, p. 36.