viernes, 6 de junio de 2008

Nota de clase... 2006.

Agradezco a todos los participantes del curso que inicia en el Hospital de Salud Mental de la SSA situado en el cerro del Macuiltéptl, Xalapa, Ver. la oporunidad de iniciar un semestre más de trabajo entre ustedes.Le doy la máxima importancia a este curso dentro de mis actividades porque finalmente pienso que es una manera de incidir directamente sobre el trato que reciben los pacientes dentro de ésta y otras instituciones mentales. México, desgraciadamente, sufre un gran atraso en sus políticas de salud mental y el paciente que va al hospital, no siempre va a recibir un trato terapéutico del todo, sino a ser guardado, separado de su familia, reservado del mundo y en ocasiones, castigado por su "mal comportamiento" en el mundo exterior.
No es culpa de ustedes... el esfuerzo de pagar ustedes mismos (as) el seminario me habla de un fuerte deseo de cambiar las prácticas que se llevan a cabo de manera conciente ó inconsciente en el trato del enfermo mental. Creo que ustedes y yo estamos precisamente en lo mismo, se trata de ver al paciente no como una cosa, sino como un ser humano sufriente.Tienen ustedes todo mi reconocimiento a su difícil labor y creo que lo que precisamente intentaremos, es de dotarles de más elementos para realizar su labor cotidiana de la mejor manera. Me parece que el éxito del primer curso se debió, precisamente a este deseo de mejorar en su trabajo y hacer una práctica cada vez más especializada y profesional. Desgraciadamente la psicología en nuestro país, sufre de una crisis profunda en los contenidos y currícula de la carrera que convierten al psicólogo en sirviente de la medicina y en un profesionista sin un perfil completamente definido: entrevistador, aplicador de pruebas, conserje, celador y pastor, contador y recopilador de estadísticas.En parte, todo esto sucede por el equívoco que representa el pensar que la psicología debe ser la ciencia que estudia la conducta. La psicología alejada de disciplinas como el psicoanálisis, la lingüística, la filosofía, la antropología, etc. y metida a saco entre las llamadas "ciencias de la salud", francamente, no le queda mucho a dónde arrimarse. Mi opinión siempre ha sido es que aunque no son inútiles las pruebas y las observaciones, necesitamos mejores teorías para comprender el mundo del paciente.El psicoanálisis no es por ahora, la teoría más aceptada en este medio de trabajo y de hecho en México dónde esta disciplina no tiene el reconocimiento y cartas credenciales que le acrediten entre las ciencias humanas reconocidas y en las facultades de psicología, se considera al psicoanálisis como una teoría obsoleta, impráctica y difícil de aprehender. No es así en otros países y la realidad en Italia, Francia, Noruega, y otros países europeos es que al terapeuta se le respeta y se le tiene en cuenta como factor importantísimo en la recuperación del paciente, objetivo último de la práctica clínica. La pretensión pseudocientífica de la psicología académica, le acerca más a la búsqueda de recetas de cocina, que a la realidad compleja y la individualidad del paciente... La pertinencia del trabajo del psicólogo está en la clínica y la clínica sólo se comprende de manera cabal a través de conceptos psicoanalíticos. El psicoanálisis es algo más que una teoría, y me congratulo al pensar que ustedes ya consideran que puede ser una práctica que enriquezca su trabajo clínico directo. Sé que ahora mismo, algunos de ustedes están en formación en el grupo propedéutico de la APM, me parece valioso ese esfuerzo y poco a poco, también se darán cuenta de que entre los mismos psicoanalistas hay diferencias teóricas y también prácticas... pero como diría Michel Ende... esa es una historia que en otro momento debe ser contada.Insistiré sobre un punto anterior. Hay algo que nunca dejaré de machacar en mi enseñanza, existe un equívoco muy simple pero tremendo en quienes se encargan de formar a los futuros psicólogos… la psicología no debería ser el estudio de la conducta, sino del funcionamiento mental, aquello que sostiene y soporta el discurso y las actuaciones del paciente. Por lo que respecta a la psiquiatría y a la medicina en su habilitación dentro de los hospitales, también hay muchos problemas. Uno de ellos, es la tendencia a posiciones biologistas que consideran como única alternativa de intervención la administración de neurolépticos y antipsicóticos. Hoy sabemos que el paciente psiquiátrico necesita para su verdadera rehabilitación más que eso: una evaluación e intervención temprana, un abordaje psicosocial, un conocimiento de su vida familiar y su mundo interno, un tratamiento continuado y cuidadoso. Como hace notar Hugo Bleichmar, contrariamente a lo que cierta literatura intenta hacer creer, los hallazgos recientes de la neurociencia lejos de entrar en contradicción con las principales tesis psicoanalíticas ofrecen, en cambio, sólido apoyo a las mismas. Los descubrimientos sobre el doble procesamiento cognitivo y emocional, uno inconsciente y automático, de respuesta inmediata, dependiente de los sistemas subcorticales (básicamente, de la amígdala cerebral y núcleos del llamado lóbulo límbico); y otro que es consciente, y pasa por la corteza cerebral, muestran que la tesis del inconsciente como radicalmente diferente de la conciencia ya no es una tesis defendida sólo por los psicoanalistas. Se ha abierto un diálogo entre psicoanalistas y neurocientíficos en que los participantes, sin abandonar sus respectivos dominios de pertinencia, tratan de ver cómo el trabajo interdisciplinario permite entender mejor la complejidad del funcionamiento mental, en especial, el entrelazamiento entre, por un lado, el nivel simbólico de la mente humana, marcada por los discursos, por el lenguaje, por las identificaciones, por las relaciones con los seres significativos, y, por el otro, los procesamientos cognitivos y emocionales influenciados por las estructuras y procesos biológicos. El médico debe ser a un mismo tiempo ... médico de cuerpos y almas. No en balde Galeno pensaba que "el buen médico debe ser siempre un filósofo". Buena parte de la recuperación del paciente depende del trato del médico, eso lo aprenden en la clínica sobre la marcha los jóvenes médicos, que desgraciadamente no reciben durante su carrera, la formación humanística que debería complementar su saber.Pero entremos al tema que nos ocupa este semestre. Afirma Roger Bastide, que la locura no es un hecho sino un problema. El acertijo en cuestión que se nos presenta sería el del sin-sentido; la extranjería de las manifestaciones que acompañan a la psicosis y su falta de relación con el contexto cotidiano, sus diversas formas de atentar en contra del mundo biológico y social. Este tipo de patología produce importantes desórdenes en la vida familiar, sobre todo en los casos en los que no existe una causa orgánica detectable, debido a la incomprensión de tales procesos. Se trata de una enfermedad caracterizada por una desorganización de la personalidad, alteraciones del juicio crítico y de la relación con la realidad, trastornos del pensamiento, ideas y construcciones delirantes y, frecuentemente, perturbaciones de la percepción (alucinaciones). Conviene adoptar en el estudio de esta problemática una serie de precauciones. La psicosis no es un concepto exclusivamente médico que pueda definirse de manera esquemática y sin equívocos. En otros tiempos y geografías recibió nombres tan distintos como maldición y destino. La lógica del hombre primitivo atribuyó como causa del mal, la acción de un principio anímico enemigo. Sanar imponía la interseción de un chamán ó hechicero que resultan ser, el antecedente más antiguo del moderno psicoterapeuta. Después con el cristianismo, y en base a la tradición judía, vino la atribución de dichos males a una culpa innata del hombre debida al pecado original. Lo cual, no impidió que los seguidores de Hipócrates y de Galeno fuesen visitados constantemente en busca de sus recursos, a veces ingeniosos, otras más: salvajes. Arribó más tarde, la indiferencia, la burla y la bufonada, la tolerancia soterrada, finalmente la marginación. La expulsión del loco de la comunidad, para ponerle al lado primero del leproso y después en su lugar, compartiendo con el enfermo sifilítico espacios alejados del mundo corriente. Vino entonces un tratamiento moderno de la locura que se quiso científico y que inicia propiamente en el siglo XVI. La medicina intenta dar un sentido a los fenómenos de la insanía mental, ligándolos a una teoría basada en preceptos filosóficos. Sin embargo, la ciencia médica se movió aquí en arenas movedizas y sus primeros representantes, se hallarán vinculados a prejuicios de toda índole. Tenemos así que al abordaje fenoménico y descriptivo, seguirá un período etiológico que desembocará en uno taxonómico cuya preocupación central ya no es tanto el filosofar acerca del origen, sino describir y clasificar enfermedades mentales con criterio botánico o zoológico. La estrategia de definición operará desde ahí por el acento en el negativo de la norma. Con el psicoanálisis se descarta, por fortuna, el determinismo biológico hereditario del siglo XIX y se señala el pasaje a nuestra actualidad. A pesar de que en su momento considera Freud a la psicosis como inabordable por medios psicoanalíticos (debido al desmesurado narcisismo implicado), investigadores posteriores basándose en sus descubrimientos iniciales abordaron con valentía la clínica de estos trastornos exitosamente. Prueba de ello son los resultados de los trabajos de Melanie Klein, Winnicott, Bruno Bettelheim, Frida Fromm – Reichmann, Kernberg, Lacan, Manonni y Aulagnier. Yo empecé la sesión del pasado miércoles 17 de enero, mostrándoles como una publicación como el suplemento dominical del País es capaz de caer en simplismos estúpidos y en desorientar al público sobre temas de trascendental importancia... en este caso el del transexualismo.El número 1529 de la revista con fecha del 15 de enero nos muestra una portada que reza: "Hombre y mujer por derecho" "La lucha vital de los transexuales por el reconocimiento de su identidad". La foto de la portada es impresionante para el contexto latinoamericano y más aún el de una provincia mexicana. Un hombre guapo, con barba en sus tempranos treintas y una rubia impresionante con largas piernas confiesan al diario, la primera su intención de transformarse en hombre y el segundo los resultados exitosos de la asunción de su nueva identidad como mujer.Lo que personalmente a mí me escandaliza no es la transexualidad sino la "explicación" que da EL PAÍS ó la reportera del diario Luz Sánchez - Mellado al fenómeno. Nos dice textualmente: "El sinvivir comenzó en el vientre de sus madres. Hay diversas teorías sobre la condición transexual; pero, según la última y más aceptada por la comunidad científica -- publicada por especialistas de Holanda y Singapur en Nature en 1995 -- la disforia del género se produce en el útero materno. El embrión es desde el minuto uno de la concepción, mujer ó varón desde el punto de vista cromosómico XX, ó XY. Pero los caracteres físicos y cerebrales del feto se definen durante el embarazo por periódicas infusiones de hormonas que determinan la formación de los genitales en el bené y su sentimiento de pertenecer a uno u otro sexo."
O en otras palabras, todo está definido para nuestra personalidad antes del nacimiento. Si nuestros padres nos quieren ó no, si lo que deseaban era tener un niño y tuvieron una niña, eso no tiene la menor importancia (!!!!)... todo es determinado biológicamente y lo social, lo psicológico, la educación infantil, los cuidados al bebé de la madre, la falta de un padre, son elementos secundarios.Yo pienso que esta es una visión reduccionista de un problema mucho más complejo. No en balde Freud nos propuso como modelo etiológico de la enfermedad mental, pero también de la personalidad lo que llamó las series complementarias. Ellas son una explicación más verídica, me parece a mí, de cómo uno se convierte, también en hombre y mujer.Serie complementaria es un término utilizado por Freud para explicar la etiología de la neurosis y superar la alternativa que obligaría a elegir entre factores exógenos o endógenos: estos factores son, en realidad, complementarios, pudiendo cada uno de ellos ser tanto más débil cuanto más fuerte es el otro, de tal forma que el conjunto de los casos puede ser ordenado dentro de una escala en la que los dos tipos de factores varían en sentido inverso; sólo en los dos extremos de la serie se encontraría un solo factor. La idea de la serie complementaria se afirma con máxima claridad en las Lecciones de introducción al psicoanálisis (Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse, 1916-1917). Al principio ello sucede en relación con el problema del desencadenamiento de la neurosis: desde el punto de vista etiológico, no se trata de elegir entre el factor endógeno, representado por la fijación, y el factor exógeno, representado por la frustración; ambos varían entre sí en razón inversa: para que se desencadene la neurosis, puede ser suficiente un trauma mínimo en el caso de que la fijación sea intensa, y viceversa. Por otra parte, la fijación puede a su vez dividirse en dos factores complementarios: constitución hereditaria y experiencias infantiles. El concepto de serie complementaria permitiría situar cada caso dentro de una serie, según la parte relativa que corresponda a la constitución, a la fijación infantil y a los traumatismos ulteriores. Freud utiliza principalmente el concepto de serie complementaria para explicar la etiología de la neurosis; Pero también puede aplicarse a otros sectores, en que interviene igualmente una multiplicidad de factores que varían en razón inversa entre sí... en este caso el mismísimo género, palabra que hoy día se utiliza en nuestra cultura como sinónimo de elección sexual... si algo no elegimos es la sexualidad.
Bien, vamos a dejar por hoy... la próxima vez trataré de tocar los aspectos culturales de la enfermedad... no sólo la mental... sino la enfermedad en general y cómo en éstos influyen en concepciones de época... pero también en el legado de comprensión que hoy mismo tenemos. Gracias por el seguimiento de estas notas.

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